2008年結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療指南

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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（草案）V2008.1編制單位中華醫(yī)學(xué)會外科分會胃腸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門學(xué)組中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會2008年4月于杭州第一部分診療指南肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官[1]，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一。約有50～60%的結(jié)直腸癌患者在初診時或根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)患者（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除[2]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9月，5年生存率為

2、0%，而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為30月，5年生存率達30%～40%[3]。因此，只有通過積極的多學(xué)科合作團隊（MDT）聯(lián)合開展的綜合治療才有可能預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率。目前我國在該領(lǐng)域內(nèi)存在著許多不足：觀念陳舊、治療方案混亂，缺乏多學(xué)科協(xié)作治療機制，患者無法得到合理的綜合治療等。現(xiàn)受衛(wèi)生部臨床重點學(xué)科項目資助，中華醫(yī)學(xué)會外科分會胃腸學(xué)組和結(jié)直腸肛門學(xué)組、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)起《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（草案）》的編寫工作，總結(jié)

3、國內(nèi)外的經(jīng)驗和最新進展，指導(dǎo)和規(guī)范我國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療。（注：本文中出現(xiàn)的推薦級別、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類的界定，詳見附錄一）一結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義按照國際通用分類方法：同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移。由于結(jié)直腸癌根治術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移診斷和治療與異時性肝轉(zhuǎn)移類似，因此本指南中的診斷和治療按照“結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。（二

4、）結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清AFP、CEA和CA19-9檢查、病理分期評估外，應(yīng)常規(guī)進行肝臟B超、增強CT等影像學(xué)檢查了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行肝臟MRI檢查[4]（1a類證據(jù)，A級推薦）。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應(yīng)用[5]（2a類證據(jù)，B級推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的針刺活檢由于針道種植轉(zhuǎn)移的潛在危害，以及針刺活檢的假陰性等缺陷，僅限于病情需要時應(yīng)用（4類證據(jù)，C級推薦）[6]。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能

5、[7]，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢（3a類證據(jù)，B級推薦），術(shù)中B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移灶。（三）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的隨訪在結(jié)直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對患者密切隨訪了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。1.隨訪血清AFP、CEA和CA19-9和B超檢查：建議術(shù)后6個月內(nèi)每1～2月一次；術(shù)后6個月～2年內(nèi)，每3～6個月一次；術(shù)后2年～5年間，每6個月一次。懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行肝臟增強CT和/或MRI檢查。2.全面的檢查（除上述檢查外，還包括病史采集、體格檢查、全血細胞計數(shù)、生化檢查、全胸片

6、、電子腸鏡和肝臟增強CT等）：建議術(shù)后6個月時進行一次，以后每12個月進行一次，共5年。3.對于存在肝轉(zhuǎn)移高危因素的高危II期（T4、組織分化差、腫瘤周圍淋巴管侵犯、腸梗阻、或T3伴有局部穿孔或封閉、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量少于12個）和III期的結(jié)直腸癌患者，建議進行更為密集的隨訪[8]（1b類證據(jù)，A級推薦）。（四）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除術(shù)后隨訪結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除術(shù)后，對患者應(yīng)進行更為密切的隨訪，了解有無肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。建議術(shù)后2年內(nèi)，每1～2個月隨訪血清AFP、CEA和CA19-9

7、、B超，每3～6個月進行一次全面檢查（包括病史采集、體格檢查、全血細胞計數(shù)、生化檢查、全胸片和肝臟增強CT等），每6個月進行一次胸腹部和盆腔增強CT掃描。以后每12個月進行一次上述全部檢查，共5年[8]（1a類證據(jù)，A級推薦）。事實上關(guān)于術(shù)后隨訪的間隔，目前仍有不同意見。例如也有推薦無論II、III期結(jié)直腸癌或肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后均3～6月復(fù)查一次或術(shù)后2年內(nèi)每2～3月一次，以后每3～6月一次，直至5年，5年后每年一次。二結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防（一）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的

8、治愈方法[9]，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括病變腸段及其系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異。2.直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)遵循TME原則。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進行術(shù)中活檢或切除。（二）結(jié)直腸癌確診時無肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療結(jié)直腸癌原發(fā)病灶根治術(shù)后，原先無法被影像學(xué)檢測到