婦科-盆腔腫塊

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盆腔腫塊（PelvicMass)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃麗麗

1李女士，31歲，已婚，1-0-1-1，因放置宮內(nèi)節(jié)育器4年在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)計劃生育指導(dǎo)站做婦科檢查，被告知“盆腔內(nèi)有一雞蛋大小的包塊”。患者非常緊張害怕，次日一早即來本院婦科就診。

2李女士的問題：1.我是否真的長腫瘤了？2.是什么部位的腫瘤？是惡性的嗎？3.能治好嗎？是否需要開刀？吃藥行嗎？？

3盆腔內(nèi)臟器

4腫塊來源：子宮(Uterus)卵巢(Ovary)輸卵管(Fallopiantubeoroviduct)其它膀胱腸腎腹膜

5子宮來源：一、與妊娠(Pregnancy)有關(guān)生育年齡婦女（18-48歲），首先考慮（一）正常妊娠停經(jīng)史早孕反應(yīng)胎動體檢陰道、宮頸著色；腫塊位于正中，與宮頸相連可及胎體、胎心

6(二)流產(chǎn)停經(jīng)史陰道出血腹痛體檢

7（三）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。ㄆ咸烟?、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌）停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血；增大迅速體檢陰道、宮頸著色明顯可見紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，軟,大于停經(jīng)月份

8葡萄胎(Hydatidiformmole)(薄壁、半透明囊性葡萄樣物，相互間有細(xì)蒂相連，狀似葡萄)

9(水泡狀絨毛侵入子宮肌層，引起組織破壞、大出血或轉(zhuǎn)移)侵蝕性葡萄胎

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12二、腫瘤：月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長無癥狀——漿膜下體檢硬,增大形態(tài)失常（不規(guī)則）,突起表面光（一）子宮肌瘤(myomaofuterus)：常見，20％

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17子宮肌瘤

18子宮肌瘤

19子宮肌瘤

20（二）子宮惡性腫瘤子宮肉瘤：迅速增大，腹痛，不規(guī)則陰道出血子宮內(nèi)膜癌：年老，不規(guī)則陰道出血，異常陰道排液，宮腔積液，積膿體檢：較軟

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22子宮肌瘤肉瘤變

23子宮內(nèi)膜癌在女性生殖道惡性腫瘤中占第二位。多見于50歲以上.肉眼：彌漫型:內(nèi)膜彌漫增厚，浸潤肌層;局限型：多位于宮底和宮角，后壁多于前壁，呈息肉狀，伴肌層浸潤

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25三、畸形：多無癥狀可有痛經(jīng)體檢：與子宮對稱或不對稱包塊，兩者相連（一）雙子宮（didelphusuterus）、殘角子宮(Vudimentaryhornofuterus)：

26（二）生殖道梗阻：處女膜閉鎖陰道閉鎖陰道橫隔先天性宮頸閉鎖經(jīng)血外流受阻陰道、子宮積血子宮增大青春期，原發(fā)閉經(jīng)伴周期性下腹墜痛，并進(jìn)行性加劇體檢：無陰道口；處女膜膨出，呈紫藍(lán)色

27處女膜閉鎖（Imperforatehymen)

28四、子宮腺肌病生育期進(jìn)行性痛經(jīng)經(jīng)量增多經(jīng)期延長體檢：均勻增大呈球形硬

29子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

30五、炎癥：宮腔積膿常見于子宮內(nèi)膜癌，老年性子宮內(nèi)膜炎患者陰道不規(guī)則出血或排液

31卵巢來源：一、卵巢瘤樣病變（Ovariantumorlikecondition)(卵巢非贅生性囊腫）濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素化囊腫常無癥狀體檢：單側(cè)，<5cm，囊性，壁薄，表面光，活動

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33二、腫瘤（一）良性：生育期：80-85%，良性病程長，一般情況好，可無癥狀體檢：多單側(cè)，活動，囊性，表面光，無腹水

34卵巢漿液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤

35卵巢良性畸胎瘤

36（二）惡性：兒童期、青春期：惡性占35%絕經(jīng)后婦女：隨年齡，惡性病程短增大快一般情況差，惡病質(zhì)體檢：多雙側(cè)實性或半囊半實固定表面結(jié)節(jié)狀不平血性腹水

37卵巢漿液性囊腺癌卵巢粘液性囊腺癌

38三、炎癥常與輸卵管炎并存附件炎輸卵管卵巢膿腫（囊腫）

39輸卵管來源：一、異位妊娠：生育期停經(jīng)，25%無明顯停經(jīng)史陰道流血：不規(guī)則，量少；蛻膜碎片或管型排出腹痛：隱痛，脹痛，劇痛；肛門墜脹；肩胛部放射休克體檢：子宮側(cè)方及壓痛性包塊邊界不清楚，3cm-10cm質(zhì)軟或中如質(zhì)硬：機(jī)化，“陳舊性宮外孕”

40輸卵管壺腹部妊娠

41二、炎癥：輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫（囊腫）性活躍期婦女多見，常有誘發(fā)因素畏寒、發(fā)熱、下腹痛膀胱刺激癥狀：膿腫積于子宮前方直腸刺激癥狀：膿腫積于子宮后方體檢急性病容下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張膿性白帶宮頸舉痛腫塊位于子宮旁，邊界欠清，壓痛明顯，不活動，質(zhì)中輸卵管卵巢囊腫：子宮旁囊性腫塊，不活動

42三、腫瘤：少見“三聯(lián)癥”陰道排液：漿液性、水樣、血性腹痛盆腔包塊：子宮后方或一側(cè)，不活動

43其它來源：一、膀胱(Urinarybladder)：充盈時：未排空膀胱；慢性尿潴留下腹正中，恥骨聯(lián)合上方囊性，表面光，不活動導(dǎo)尿后消失

44二、腸道：（一）闌尾周圍膿腫轉(zhuǎn)移性右下腹痛發(fā)熱體檢：右下腹腫塊，邊界不清，不活動，距子宮較遠(yuǎn)（二）結(jié)腸癌下腹隱痛，便秘，腹瀉，惡病質(zhì)體檢：下腹一側(cè)條塊狀，略能推動，輕壓痛（三）腸系膜腫塊部位較高，表面光滑，左右活動度大（四）糞塊左下腹，條狀，壓之變形。灌腸排便后消失

45三、盆腔腎先天性異位腎：形狀類似正常腎，略小四、腹膜后腫瘤或膿腫位于直腸和陰道后方，固定，不活動，實性或囊性

46盆腔腫塊診斷一、病史1年齡：青少年：卵巢腫瘤(畸胎瘤多見)；生殖道畸形所致的宮腔積血（如處女膜閉鎖，陰道橫隔）生育期：妊娠有關(guān)，子宮肌瘤，腺肌病，卵巢腫瘤，炎性包塊，異位妊娠絕經(jīng)期：子宮肌瘤，卵巢腫瘤惡變

472.癥狀停經(jīng)：妊娠有關(guān)，如正常妊娠，流產(chǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陰道出血：妊娠有關(guān)，腫瘤腹痛：流產(chǎn)，異位妊娠，炎性，惡性腫瘤，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

48二、體檢軟：妊娠子宮，卵巢囊腫，附件炎性包塊硬：子宮肌瘤，子宮腺肌病，卵巢惡性腫瘤

49三、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)血象—附件炎癥性包塊（輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫）血色素—異位妊娠2.血、尿HCG測定妊娠、異位妊娠。動態(tài)觀察有助于二者鑒別48h上升>66％,為宮內(nèi)孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌）>1000KU/L

503.血清腫瘤標(biāo)志物：CA125—80%卵巢上皮性癌子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、PID、妊娠AFP—卵巢內(nèi)胚竇瘤

51（二）影像學(xué)檢查1.盆腔超聲檢查（Pelvicultrasonography)，首選來源、大小、質(zhì)地（囊、實、半囊半實）、單房、多房經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginalultrasonography)腹部超聲檢查（transabdominalultrasonography)前者能提供更多的信息（內(nèi)部結(jié)構(gòu)及解剖）

52肌壁間肌瘤

53漿膜下肌瘤

54宮內(nèi)早孕

55中孕

56卵巢囊腫

57卵巢腫瘤

58異位妊娠

592.放射學(xué)檢查CT：良性—呈均勻性，囊壁薄，光滑惡性—輪廓不規(guī)則，周圍浸潤，伴腹水

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61腹部平片：畸胎瘤—牙齒、骨質(zhì)靜脈腎迂造影：盆腔腎子宮輸卵管碘油造影（Hysterosalpingography)雙子宮、殘角子宮

624.有創(chuàng)檢查腹腔鏡腫塊來源、大小、性質(zhì)、取組織活檢可進(jìn)行部分治療性操作：內(nèi)異囊腫剝出異位妊娠的保守性手術(shù)輸卵管切除術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)診刮術(shù)：異位妊娠的診斷子宮內(nèi)膜癌－－－確診最常用、最可靠的方法

63盆腔腫塊的處理

64一、觀察子宮肌瘤：肌瘤小，無癥狀，密切隨訪，近絕經(jīng)年齡婦女，3－6個月卵巢囊腫：卵巢瘤樣改變，2－3個月雙子宮：不需處理

65二、藥物子宮肌瘤：小于2個月妊娠子宮，癥狀輕雄激素，GnRHa，米非司酮子宮腺肌病：GnRHa異位妊娠：無活動性出血，包塊小于3cm，HCG<2000U/L,氨甲喋呤（methotrexate，MTX）惡性腫瘤：術(shù)前后化療；姑息性化療；化療——侵蝕性葡萄胎，絨癌

66三、手術(shù)保留生育功能：子宮肌瘤剔除術(shù)；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病灶剜除術(shù)；輸卵管妊娠開窗術(shù)、吻合術(shù)；患側(cè)輸卵管切除術(shù)；良性卵巢腫瘤剝出術(shù)；患側(cè)卵巢或附件切除術(shù)；惡性生殖細(xì)胞腫瘤可僅切除患側(cè)卵巢或附件

67不保留生育功能：子宮切除：子宮肌瘤，子宮腺肌病，侵蝕性葡萄胎，絨癌，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥子宮切除＋雙側(cè)附件切除：子宮內(nèi)膜癌，子宮肉瘤

68子宮切除＋雙側(cè)附件＋大網(wǎng)膜切除＋后腹膜淋巴清掃：卵巢惡性腫瘤等腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：卵巢惡性腫瘤II期以上

69四、放療較少應(yīng)用卵巢無性細(xì)胞瘤：敏感子宮內(nèi)膜癌不能手術(shù)者

70思考題：現(xiàn)在你能回答李女士的問題了嗎？在與李女士的溝通中應(yīng)注意什么？

71THANKYOU!