偏頭痛診治

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偏頭痛

1概述：是臨床常見癥狀，通常指局限于頭顱上半部（眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部分的疼痛。機(jī)制：顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器收到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮質(zhì)而引起。顱外痛敏結(jié)構(gòu)顱骨骨膜、頭皮皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動脈、第2和第3頸神經(jīng)眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部、鼻粘膜。顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)包括靜脈竇、腦膜前動脈及中動脈、顱底硬腦膜、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Wills環(huán)分支、腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和丘腦感覺中繼核。頭痛

2分類（國際頭痛分類ICHD-III）原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其它的原發(fā)性頭痛原發(fā)性咳嗽頭痛原發(fā)性運(yùn)動性頭痛原發(fā)性性活動伴隨的頭痛原發(fā)性霹靂頭痛繼發(fā)性頭痛緣于頭、頸部外傷的頭痛緣于頭頸部血管疾病的頭痛緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛緣于物質(zhì)或物質(zhì)戒斷的頭痛緣于感染的頭痛緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛緣于頭、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭面部結(jié)構(gòu)病變的疼痛緣于精神疾病的頭痛腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛腦神經(jīng)痛和中樞性顏面痛三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛面神經(jīng)痛枕神經(jīng)痛視神經(jīng)炎缺血性眼神經(jīng)麻痹復(fù)發(fā)性痛性眼肌麻痹中樞神經(jīng)痛其他頭痛

3偏頭痛無先兆的偏頭痛有先兆的偏頭痛兒童周期綜合癥為前驅(qū)的偏頭痛視網(wǎng)膜性偏頭痛偏頭痛合并癥很可能的偏頭痛

41.無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（80%）至少有滿足標(biāo)準(zhǔn)B-D的5次發(fā)作A.每次持續(xù)4－72小時（未治療或治療無效）B.頭痛至少有下列特征中的兩項單側(cè)痛搏動性痛中或重度疼痛因日常體力活動加重或避免此類活動（如走路或爬樓梯）C.頭痛過程中至少伴隨下列一項惡心和/或嘔吐畏光和畏聲D.不能歸因于其它疾患對小兒，持續(xù)1－72小時嬰幼兒的畏光畏聲可從其行為判斷發(fā)作頻率≥15天/月則診斷為慢性頭痛

52.有先兆的偏頭痛（10%）有偏頭痛的典型先兆的頭痛無偏頭痛的典型先兆的頭痛無頭痛的典型先兆家族性偏癱性偏頭痛FHM散發(fā)性偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛

6有先兆的偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.至少2次頭痛發(fā)作符合B-E2.能完全逆轉(zhuǎn)的視覺、感覺、或言語癥狀，但無運(yùn)動障礙3.至少滿足下列兩項同向視覺癥狀包括陽性體征（如點(diǎn)狀色斑或線形閃光幻覺），和/或陰性癥狀（視野缺損），和/或單側(cè)感覺癥狀包括陽性體征（針刺感）和/或陰性體征（麻木感）至少一個癥狀漸漸發(fā)展≥5分鐘和/或不同癥狀接連發(fā)生。每個癥狀持續(xù)5－60分鐘4.滿足無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛在有先兆時發(fā)生或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)發(fā)生5.不能歸因于其它疾患

73.兒童周期綜合癥為前驅(qū)的偏頭痛周期性嘔吐綜合征腹型偏頭痛良性發(fā)作性眩暈兒童周期綜合癥為前驅(qū)的偏頭痛

8周期性嘔吐綜合征1.至少５次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)Ｂ和Ｃ。2.周期性發(fā)作，個別患兒呈刻板性，強(qiáng)烈惡心和嘔吐持續(xù)１小時至５天。3.發(fā)作期間嘔吐至少４次／小時，或至少１小時。4.兩次發(fā)作間期癥狀完全緩解。5.不能歸因于其它疾病。至少５次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)Ｂ～ＤA.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)１～７２小時（未治療或治療不成功）。B.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：1.位于中線、臍周或難以定位2.性質(zhì)為鈍痛或“微痛”3.程度為中度或重度C.腹痛期間至少有以下２項：1.食欲減退2.惡心3.嘔吐4.蒼白。D.不能歸因于另一種疾病。腹型偏頭痛

9兒童良性發(fā)作性眩暈“無先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時后自行緩解”至少應(yīng)在５次以上。發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力、前庭功能正常，腦電圖正常。

104.偏頭痛合并癥慢性偏頭痛偏頭痛持續(xù)狀態(tài)無梗塞的持續(xù)先兆偏頭痛性梗塞偏頭痛誘發(fā)的癲癇

115.慢性偏頭痛偏頭痛≥15天/月，持續(xù)3個月以上，無藥物濫用。如有藥物濫用（急性抗偏頭痛藥物和/或混合止痛藥≥10天/月）或普通止痛藥服用15天/月，則診斷為藥物濫用性頭痛8.2，如停藥后癥狀改善，則更支持該診斷。否則診斷為伴可能藥物濫用的可能偏頭痛。

126.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)盡管經(jīng)過治療，頭痛仍持續(xù)72小時以上。伴虛弱。如不伴虛弱，則診斷無先兆的可能偏頭痛。

13無梗塞的持續(xù)先兆先兆持續(xù)2周以上無梗塞的影像學(xué)證據(jù)

14偏頭痛性梗塞7天內(nèi)1個或更多個偏頭痛先兆不能完全恢復(fù)，和/或相關(guān)的缺血性梗死的神經(jīng)影像學(xué)定位依據(jù)。與其它原因引起的中風(fēng)的鑒別診斷：神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀必須與先前發(fā)作的偏頭痛先兆極其相似中風(fēng)發(fā)生在典型的偏頭痛發(fā)作過程中必須排除其它中風(fēng)的原因

151.5.5偏頭痛激發(fā)的癲癇癲癇在偏頭痛先兆發(fā)生的一小時內(nèi)發(fā)生

16眼肌麻痹型偏頭痛放入13顱神經(jīng)痛和與中樞疾病有關(guān)的面痛中。診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少２次發(fā)作滿足Ｂ偏頭痛樣頭痛發(fā)作的同時或４日內(nèi)發(fā)生第3、４和（或）６對腦神經(jīng)中一條或多條輕癱適當(dāng)?shù)臋z查排除眼窩和后顱窩組織損傷。

17偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，特征是多發(fā)性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4-72小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒涌杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛?；疾÷蕿椋?%-10%。

18病因內(nèi)因：遺傳易感性：60%有家族史，其親屬發(fā)生偏頭痛的風(fēng)險是一般人群的3-6倍。性別：女性>男性年齡：多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期易發(fā)作。妊娠或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。外因：環(huán)境食物（奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制品、巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒）藥物（口服避孕藥、血管擴(kuò)張劑）誘發(fā)。其它誘發(fā)因素（強(qiáng)光、過勞、應(yīng)激、失眠過度或過少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)定）

19發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能為以下學(xué)說血管學(xué)說由血管收縮功能障礙引起神經(jīng)學(xué)說原發(fā)神經(jīng)功能紊亂性疾病，由皮質(zhì)擴(kuò)展性抑制引起。三叉神經(jīng)血管學(xué)說三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激，引起神經(jīng)肽釋放增加。視網(wǎng)膜-丘腦-皮質(zhì)機(jī)制感覺模式失調(diào)有關(guān)的疾病。

20鑒別診斷叢集性頭痛緊張型頭痛痛性眼肌麻痹綜合征癥狀性偏頭痛藥物過度使用性頭痛

21治療減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)偏頭痛治療藥物治療發(fā)作期治療預(yù)防性治療非藥物治療宣教、科學(xué)、正確的防治觀念覺目標(biāo)

22發(fā)作期治療目的：快速、持續(xù)鎮(zhèn)痛，減少頭痛再發(fā)，恢復(fù)患者正常生活狀態(tài)。①2h后無痛；②2h后疼痛改善，由中重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS下降50%以上）；③療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效；④在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)生或無需再次服藥有效標(biāo)準(zhǔn)

23選藥原則：根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥及個體情況而定。方法：①分層法：基于頭痛程度、功能受損程度及之前對藥物的反應(yīng)選藥。②階梯療法：每次頭痛發(fā)作時均首先給予非特異性藥物治療，如治療失敗再給予特異性藥物治療。分層法治療組不良反應(yīng)稍高于階梯法，但不良反應(yīng)均較輕，僅表現(xiàn)為乏力、頭暈、感覺異常等常見的曲坦類藥物不良反應(yīng)。注意：藥物使用應(yīng)早期足量使用，延遲使用療效下降、復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高。有嚴(yán)重的惡心和嘔吐時，應(yīng)胃腸外給藥。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療。不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異。對某一個體患者而言，一種曲坦無效，可能另一曲坦有效；一次無效，可能另一次有效。麥角類作用持續(xù)時間長、復(fù)發(fā)率低，故適于發(fā)作時間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。為預(yù)防藥物過量性頭痛，單純NSAIDs制劑的使用在1個月內(nèi)不能超過15天，麥角堿類、曲坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過10天。

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26有效性指標(biāo)：包括偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時間、頭痛程度、頭痛的功能損害程度及急性期對治療的反應(yīng)。指征：①患者的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損（需根據(jù)患者本人判斷）；②每月發(fā)作頻率2次以上；③急性期藥物治療無效或患者無法耐受；④存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、伴有腦干先兆偏頭痛亞型等；⑤連續(xù)2個月，每月使用急性期治療6～8次以上。⑥偏頭痛發(fā)作持續(xù)72h以上等。預(yù)防性藥物治療目的：降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少失能、增加急性發(fā)作期治療的療效

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29其他治療1.中醫(yī)治療（中藥、針灸、推拿）：中藥（都梁軟膠囊、頭痛寧）可有效治療偏頭痛，比單純西藥治療效果好，針灸治療偏頭痛，應(yīng)在疼痛發(fā)作之初、痛勢未甚時及時治療，效果更佳。推拿對偏頭痛有一定療效。頭面部和頸項部的不同穴位推拿按摩常?？梢跃徑馓弁?。2.心理治療和物理治療:包括放松、生物反饋及認(rèn)知治療。以下情況可考慮行為治療：①患者希望獲得非藥物治療；②患者不能耐受藥物治療或者有藥物禁忌證；③藥物治療無效或效果較差；④妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期；⑤頻繁或較大劑量使用鎮(zhèn)痛劑或其他急性期治療藥物；⑥具有明顯的生活應(yīng)激事件或患者缺乏合適的應(yīng)激處理能力。3.外科治療有研究提示卵圓孔未閉(PFO)與伴有先兆的偏頭痛之間存在關(guān)聯(lián)。偏頭痛患者經(jīng)皮PFO封堵手術(shù)對偏頭痛預(yù)防發(fā)作的療效存在爭議。神經(jīng)阻滯療法治療偏頭痛已受到臨床關(guān)注。

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