問診

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問診浙江大學(xué)城市學(xué)院朱鋒

1概念問診：醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。病史采集的主要手段

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3本章重點掌握內(nèi)容問診內(nèi)容問診的技巧

4第一章問診的重要性與醫(yī)德要求1、確立診斷的重要手段病史的完整性和準(zhǔn)確性：正確診斷，否則誤診例：急腹癥（宮外孕月經(jīng)史）最早的診斷依據(jù)第一節(jié)問診的重要性

5第一節(jié)問診的重要性“五指”理論：美國學(xué)者Harey提出診斷疾病5過程拇指代表：問診食指代表：體格檢查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實驗檢查

6第一節(jié)問診的重要性2、增加醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系問診的重要性超出了問診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生交流本身也具有治療作用

7問診的分類全面系統(tǒng)問診—住院病人重點問診—急診和門診

8第二節(jié)問診的醫(yī)德要求嚴(yán)肅認(rèn)真：集中注意力，耐心傾聽尊重隱私：不作他用，不傳播，不嘲弄和譏笑

9第二節(jié)問診的醫(yī)德要求對任何患者一視同仁：不因經(jīng)濟狀況、社會地位、文化程度、家庭背景、性別、年齡、種族等不同而采用不同的態(tài)度和言行。對經(jīng)濟困難者更多關(guān)懷對殘疾者不能歧視老人和孩子特別關(guān)心對同道不隨意評價患者教育和健康指導(dǎo)：重診療，重預(yù)防

10第二章問診的內(nèi)容

11姓名性別年齡籍貫出生地民族婚姻通信地址電話號碼工作單位職業(yè)入院時期病史陳述者記錄日期可靠程度1、一般項目：

12婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法青年人：結(jié)婚沒有？中年人：什么時候結(jié)婚的？職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病年齡記錄周歲，必須寫實際年齡，不可以“成人”或者“兒”代替。注意

132、主訴定義：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。診斷的線索、意向性（指向意義）簡明扼要，自己語言而非術(shù)語，多個癥狀按時間順序

14（1）1-2句話扼要概括：活動后氣促X年，加劇X月（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）（3）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致注意：

15Q:發(fā)熱、咽痛２天。拉肚子伴頭昏、腳軟3天?；脊谛牟?年，加重3天反復(fù)返酸、噯氣8年，加重1年，嘔血1小時?？人钥忍?0年，尿頻尿急3天。體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1年?！獭痢獭痢獭?/p>

163、現(xiàn)病史：定義：患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的過程。1.起病情況與患病時間2.主要癥狀的特點3.病因與誘因4.病情的發(fā)展與演變5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過7.病程中的一般情況

17（1）起病情況與患病時間：急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時間：急癥、危癥，精確到分、小時慢性病以年月，越具體越好3、現(xiàn)病史：

18（2）主要癥狀的特點：①主要癥狀出現(xiàn)的部位：心前區(qū)痛——心絞痛右上腹痛——肝臟疾患②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)），肝炎，膿腫（持續(xù)）3、現(xiàn)病史：

19④有無放射：膽囊炎（右肩部）心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。3、現(xiàn)病史：

20（3）病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居及飲食受涼--肺炎；肺炎--心衰、慢性腎炎加重大量飲酒、刺激食物--胃出血穿孔3、現(xiàn)病史：

21（4）病情發(fā)展與演變：①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長下肢浮腫全身浮腫，腹水②是否有新癥狀的出現(xiàn)：胸痛+氣促：氣胸浮腫+少尿無尿：腎衰3、現(xiàn)病史：

22（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀①用以鑒別診斷：腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石3、現(xiàn)病史：

23②判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血發(fā)熱、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜陰性癥狀：按一般規(guī)律在某病應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時。3、現(xiàn)病史：

24（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到本次就診前接受過的診治①做何檢查，結(jié)果如何②用何藥物，劑量，療程，效果③僅供參考，不可照搬原診斷3、現(xiàn)病史：

25（7）一般情況精神體力，飲食睡眠,大小便情況，體重變化①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食3、現(xiàn)病史：

26現(xiàn)病史例：3年前冬，無明顯誘因下出現(xiàn)上腹正中部位隱痛，呈間歇性，不劇能忍，進(jìn)食后可緩解。發(fā)作時伴返酸、噯氣，無黑便，無嘔吐，無胃納減退。乃就診于市第一人民醫(yī)院，胃鏡示“十二指腸潰瘍”，予”奧美拉唑40mgqd“治療2周后好轉(zhuǎn)停藥。以后每年冬春季好發(fā)，飲食不節(jié)、受涼等亦可誘發(fā)。每次發(fā)作持續(xù)1-2周未予復(fù)查。3天前上腹痛加重，疼痛向背部放射，伴解柏油樣便1次，月200g，無發(fā)熱，無頭暈，無嘔吐，自服”奧美拉唑40mg，”疼痛未緩解，今為進(jìn)一步診治前來就診，門診擬“十二指腸潰瘍伴出血”收住入院。自病來，神清，精神可，無胃納減退，夜眠欠佳，易驚醒，體重?zé)o明顯變化。

274、既往史：既往健康狀況過去曾經(jīng)患過的疾病傳染病史預(yù)防接種史過敏史：食物藥物輸血史外傷史手術(shù)史

28不要將既往史和現(xiàn)病史混淆①過去患的疾病與本次相關(guān)：歸為現(xiàn)病史，如慢支急發(fā)②過去患的疾病與本次不相關(guān)：歸既往史，如肺炎與高血壓，上次肺炎治愈，這次又發(fā)③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚注意

29最后一遍搜集病史資料，避免遺漏①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，記入現(xiàn)病史中③以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。5、系統(tǒng)回顧

30社會經(jīng)歷：出生地，居住地，受教育程度，經(jīng)濟生活職業(yè)和工作條件：工種，勞動環(huán)境，工業(yè)毒物接觸情況及時間習(xí)慣與嗜好：吸煙約年，平均支/日，戒煙年，飲酒約年，平均ml/日，其它。冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，皮膚性病科：尖銳濕疣其他科視病情，F(xiàn)OU治療無效，尿感。6、個人史

317、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況

32初潮年齡，月經(jīng)周期，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量和顏色，痛經(jīng)，經(jīng)期癥狀妊娠與生育的年齡和次數(shù)，流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)，難產(chǎn)，產(chǎn)褥熱等。8、月經(jīng)史及生育史

33記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡（歲）8、月經(jīng)史及生育史生育史：1-0-0-1（足-早-流-存）

34雙親與兄弟姐妹及子女的健康狀況注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病問明：健在，患病，已故，死因忌問：有遺傳病嗎9、家族史

35第三章問診的方法與技巧

36問診的方法與技巧一、首先進(jìn)行禮節(jié)性交談臨床醫(yī)生應(yīng)主動創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，融洽氣氛簡單自我介紹，取得病人的信任醫(yī)生必須注意儀表，態(tài)度和藹，注意保護(hù)患者隱私語言通俗易懂，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語

37問診的方法與技巧二、盡可能讓患者充分地陳述和強調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受讓病人陳述，多聽少說不隨意插話談話離開主題時靈活地加以啟發(fā)，切忌生硬打斷

38問診的方法與技巧三、由主訴開始，逐步深入：應(yīng)注意時間順序，因果關(guān)系和邏輯性。一般從主訴開始，然后逐步深入，有目的、有層次、有順序地詢問問癥狀及其相關(guān)的誘因、緩解因素、性質(zhì)、部位等問體征，如胸痛病人應(yīng)詢問痛處是否有壓痛

39四、在問診的兩個項目之間使用過渡語言，向患者說明將要討論的新話題及其理由問診的方法與技巧

40五、根據(jù)具體情況采用不同類型的提問常用提問方式：一般性提問：常用于問診開始直接提問：收集特定的有關(guān)細(xì)節(jié)直接選擇提問：常用于一般性提問得到患者的主要癥狀之后強迫選擇提問先提簡單問題再問需要思考或回憶才能回答的問題后面才用更直接的選擇性提問問診的方法與技巧

41錯誤的提問方式誘導(dǎo)性/暗示性問題：“頭痛時有嘔吐嗎？”責(zé)難性提問：“為什么”類問題多重或快速連續(xù)性提問否定式提問：“你沒糖尿病吧？”問診的方法與技巧

42問診的方法與技巧六、邊提問、邊思考，注意系統(tǒng)性和目的性隨時分析、綜合、歸納各癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系，分清主次，去偽存真。對與主訴相關(guān)的重要內(nèi)容要深入地詢問清楚。注意病人提供病史的真實性，一旦發(fā)現(xiàn)與病情不符時，應(yīng)反復(fù)核實。

43問診的方法與技巧七、每一部分結(jié)束時進(jìn)行歸納小結(jié)喚起醫(yī)師自己的記憶，理順?biāo)悸纷尰颊咧泪t(yī)師如何理解他的病史提供機會核實病情一般只小結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)

44問診的方法與技巧八、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語九、收集準(zhǔn)確病史注意表達(dá)的準(zhǔn)確性：“不多”“還好”？？引證核實：檢查患者的理解度

45問診的方法與技巧鼓勵與贊揚是對患者的陳述興趣或理解的一種反應(yīng)關(guān)心患者的其他問題經(jīng)濟情況，精神支持患者對疾病的看法患者對醫(yī)師的期望，了解就診目的和要求

46問診的方法與技巧結(jié)束語謝謝患者的合作、告知合作的重要性說明下一步的計劃安排：要做什么，要求注意什么，下次就診時間，隨訪計劃等

47問診技巧五個基本要素靜聽（Audition）評價（Evaluation）詢問（Inquiry）觀察（Observation）理解（Understanding）

48練習(xí)

49高血壓病人問診1.發(fā)病時間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時間，怎樣發(fā)現(xiàn)血壓升高的2.血壓水平：當(dāng)時的血壓水平3.有無伴隨癥狀4.治療情況：何時開始治療，服用什么藥物，用藥是否規(guī)律5.治療效果：血壓控制是否理想，調(diào)整用藥情況

50高血壓病人問診6.易患因素：血脂、血糖和電解質(zhì)、是否吸煙7.同時還應(yīng)該了解靶器官功能狀態(tài)，如是否患或者檢查是否發(fā)現(xiàn)心、腦、腎疾患8.還應(yīng)該注意繼發(fā)高血壓的情況，如發(fā)病的年齡、是否有家族遺傳史、是否患腎炎等

51重點問診的方法概念：針對就診的最主要或“單個”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他疾病史部分中與該問題密切相關(guān)的資料。應(yīng)用：急診和門診

52重點問診的方法必須獲取主要癥狀的以下資料：全面的時間演變和發(fā)生發(fā)展情況根據(jù)診斷假設(shè)在過去史、個人史、家族史和系統(tǒng)回顧中選擇相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行問診提問方法：直接提問

53特殊情況的問診技巧緘默與憂傷：尊重、耐心、鼓勵、安撫焦慮與抑郁多話與嘮叨：限定主要問題、巧妙打斷，仔細(xì)評估憤怒與敵意：坦然理解、勿遷怒多種癥狀并存：抓住關(guān)鍵，注意核實說謊和不信任：

54特殊情況的問診技巧文化程度低下和語言障礙危重和晚期患者殘疾患者老年人兒童精神疾病患者：有自知力：患者本人無自知力：家屬或相關(guān)人員

55小結(jié)

56謝謝！