傳染菌痢-ppt課件

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細(xì)菌性痢疾(bacillarydysentery)感染病學(xué)教研室田輝1

1教學(xué)目的與要求1．掌握急性細(xì)菌性痢疾病原學(xué)特征及分型、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療原則。2．熟悉發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及慢性細(xì)菌性痢疾的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷。3．了解并發(fā)癥、預(yù)后和預(yù)防措施。2

2概述Summarization▲細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌痢▲由志賀菌屬(又稱痢疾桿菌)引起的腸道傳染病▲主要病理變化是直腸及乙狀結(jié)腸的炎癥與淺表潰瘍▲主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀▲嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克和（或）中毒性腦病.3

3病原學(xué)Etiology☆痢疾桿菌為革蘭陰性桿菌:無(wú)鞭毛無(wú)莢膜無(wú)芽孢有菌毛☆抵抗力弱，對(duì)各種消毒劑敏感☆人類進(jìn)食10個(gè)以上細(xì)菌即可發(fā)病4

4病原學(xué)Etiology依抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，志賀菌屬分為4個(gè)群和48個(gè)血清型。4個(gè)群分別為：痢疾志賀菌（A群）：抵抗力最弱福氏志賀菌（B群）鮑氏志賀菌（C群）宋內(nèi)志賀菌（D群）：抵抗力最強(qiáng)5

5※我國(guó)以福氏志賀菌（B群）和宋內(nèi)氏志賀菌(D群)占優(yōu)※福氏菌感染易轉(zhuǎn)為慢性※宋內(nèi)氏菌感染——癥狀輕※痢疾志賀菌(A群)的毒力最強(qiáng)——癥狀重★各型痢疾桿菌均可產(chǎn)生內(nèi)毒素→發(fā)熱、全身毒血癥及休克★痢疾志賀菌(A群)還產(chǎn)生外毒素，有腸毒性、神經(jīng)毒性、細(xì)胞毒性病原學(xué)Etiology6

6流行病學(xué)Epidemiology傳染源：患者及帶菌者。傳播途徑：糞-口途徑為主易感性：普遍易感病后免疫力短暫不同菌群及血清型無(wú)交叉免疫流行特征：終年散發(fā)，夏秋季多見(jiàn)7

72010年沈陽(yáng)市痢疾發(fā)病月別分布8

8

9

10假膜腸壁彌漫炎癥及表淺潰瘍11

11病理解剖★中毒性菌痢★結(jié)腸局部病變輕，僅表現(xiàn)為卡他性炎或?yàn)V泡性炎?！锿怀龅牟±砀淖兪谴竽X及腦干水腫、神經(jīng)細(xì)胞變性12

12病理解剖黏液膿血性滲出物與壞死的腸黏膜細(xì)胞形成灰白色假膜中毒性菌痢腸黏膜僅有充血、水腫13

13臨床表現(xiàn)Clinicalfeature●潛伏期數(shù)小時(shí)至7天，多數(shù)為1-4天●臨床分型：△急性菌痢分為：普通型、輕型、重型和中毒性（休克型、腦型及混合型）?！髀跃》譃椋郝赃w延型、急性發(fā)作型及慢性隱匿型。14

14急性菌痢普通型（典型）：起病急，畏寒、發(fā)熱，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重，每天排便10-20次，初為稀便或水樣便，以后呈粘液膿血便，量少。左下腹壓痛及腸鳴音活躍。15

15急性菌痢輕型（非典型）：全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，腹痛不顯著，腹瀉次數(shù)每日不超過(guò)10次，大便呈糊狀或水樣，含少量粘液，里急后重感也不明顯16

16急性菌痢重型多見(jiàn)于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者發(fā)熱、腹瀉30次以上/天，腹痛、里急后重明顯，伴嘔吐可出現(xiàn)腹脹、中毒性腸麻痹、循環(huán)衰竭、休克、心、腎功能不全17

17中毒型菌痢★菌痢的嚴(yán)重、特殊類型、是危重急癥★毒痢起病急驟，來(lái)勢(shì)猛，發(fā)展快★多見(jiàn)于2-7歲體質(zhì)較好的兒童★起病特點(diǎn)①全身癥狀重、出現(xiàn)早：主要臨床表現(xiàn)---嚴(yán)重毒血癥、休克和（或）中毒性腦?、谀c道癥狀較輕、出現(xiàn)晚，甚至開(kāi)始時(shí)無(wú)腹痛、腹瀉，數(shù)小時(shí)后方出現(xiàn)痢疾樣大便18

18中毒型菌痢休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克早期休克(微循環(huán)缺血期)休克中期(微循環(huán)淤血期)晚期休克(微循環(huán)麻痹期)少尿面色蒼白肢端發(fā)涼抽搐、意識(shí)障礙無(wú)尿血壓下降肢體發(fā)涼,大理石花紋昏迷面色青灰、嚴(yán)重紫紺血壓極低→0肢體冰涼出血傾向，重要器官功能嚴(yán)重障礙19

19中毒型菌痢腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主混合型：具有兩型之表現(xiàn)，此型最兇險(xiǎn)輕度重度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、嘔吐、嗜睡昏迷、反復(fù)驚厥血壓＊???呼吸＊?節(jié)律不齊肌張力＊???瞳孔＊無(wú)異?；蚝龃蠛鲂∩⒋蟆⒐潭?、不等大光反射消失20

20慢性菌痢■指病程超過(guò)2個(gè)月者■慢性遷延型：多見(jiàn)，急性菌痢遷延不愈，長(zhǎng)期反復(fù)腹痛、腹瀉，有乏力、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等腸外癥狀，長(zhǎng)期間歇排菌?！黾毙园l(fā)作型：有慢性菌痢病史，各種誘因如飲食不當(dāng)、受涼等均導(dǎo)致急性發(fā)作，但發(fā)熱不明顯■慢性隱匿型:有菌痢史,無(wú)癥狀，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，乙狀結(jié)腸鏡檢腸粘膜有炎癥、潰瘍等病變。21

21實(shí)驗(yàn)室檢查——一般檢查＊血常規(guī)：急性菌痢表現(xiàn)為感染性血象，慢性病人可有輕度貧血。＊大便常規(guī)：典型痢疾糞便中無(wú)糞質(zhì)，量少，粘液膿血便，無(wú)臭味。鏡檢——大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞，白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF（400倍視野下），可見(jiàn)紅細(xì)胞，或有巨噬細(xì)胞22

22FecalLeukocytesinShigellosis23

23實(shí)驗(yàn)室檢查——病原學(xué)＊大便培養(yǎng)：為確診依據(jù),應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥物前采集，標(biāo)本必須新鮮，取膿血部分，早期多次送檢。志賀菌核酸檢測(cè)：適用于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病人未推廣免疫學(xué)檢查：早期、快速。易出現(xiàn)假陽(yáng)性。未推廣24

24普通培養(yǎng)基中等大小，半透明的光滑型菌落。選擇性培養(yǎng)基上形成無(wú)色菌落25

25診斷Diagnosis臨床診斷1.流行病學(xué)史：夏秋季發(fā)病，不潔飲食史或與菌痢病人接觸史2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查：糞便WBC≥15/HP確定診斷便培養(yǎng)志賀菌屬陽(yáng)性26

26臨床上要有高度警惕性和責(zé)任心＊菌痢流行季節(jié)，凡突然發(fā)熱、驚厥而無(wú)其他癥狀的患兒，必須考慮到中毒性菌痢的可能＊只要疑診本病必須立即檢查＊取材：肛拭子或鹽水灌腸涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。中毒性菌痢診斷?27

27★細(xì)菌性食物中毒(胃腸型)★同食者短期內(nèi)集體發(fā)病的特點(diǎn)?！锘颊邍I吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌耶爾森菌感染又稱冰箱病腹痛在右下腹鑒別診斷DifferentialDiagnosis28

28與其他細(xì)菌性腹瀉的鑒別腸出血性大腸桿菌O157：H7或O104:H4感染食用生或半生肉類、生乳、生菜等低熱或不發(fā)熱劇烈地痙攣性右下腹痛，血便并發(fā)癥：溶血性尿毒綜合征——血小板減少、溶血性貧血（外周血涂片破碎紅細(xì)胞≥2％）、急性腎功能衰竭；血栓性血小板減少性紫癜治療：目前不主張應(yīng)用抗菌素29

29E.coliO157:H7ID顯色培養(yǎng)基典型菌落O157：H7墨綠色菌落30

30與其他細(xì)菌性腹瀉的鑒別沙門(mén)氏菌2000多血清型；鼠傷寒型、嬰兒型最常見(jiàn)；院內(nèi)感染常出現(xiàn)多重耐藥株；糞便呈水樣或糊狀，有腥臭,中性粒細(xì)胞減少細(xì)菌性腹瀉中最難治的變形桿菌有過(guò)敏型，可出現(xiàn)皮膚潮紅、醉酒貌、蕁麻疹31

31與其他細(xì)菌性腹瀉的鑒別弧菌科感染包括副溶血弧菌，霍亂弧菌，氣單胞菌等與海產(chǎn)品消費(fèi)（夏季大排擋）有關(guān)除氨芐西林外的多數(shù)抗生素敏感性均較好難辨梭狀芽胞桿菌抗生素相關(guān)性腹瀉停用抗菌素，用甲硝唑、萬(wàn)古霉素32

32急性菌痢（普通型）還需與阿米巴痢疾鑒別：急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┻€應(yīng)注意與小兒腸套疊鑒別，后者四大主要表現(xiàn)：1、腹痛（陣發(fā)性哭鬧）2、嘔吐3、腹部包塊4、血便（果醬樣）33

33中毒性菌痢中休克型與其它感染性休克鑒別，腦型重點(diǎn)與流行性乙型腦炎鑒別。流行性乙型腦炎有更嚴(yán)格的季節(jié)性，發(fā)病不如前者急驟，以意識(shí)障礙為主，休克極少見(jiàn)，腦脊液異常，特異性IgM陽(yáng)性。34

34●結(jié)腸癌及直腸癌●慢性潰瘍性結(jié)腸炎●慢性血吸蟲(chóng)病慢性菌痢鑒別35

35急性菌痢的治療一般療法胃腸道隔離和臥床休息。飲食一般以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，少吃多餐(6/日），忌食多渣多油或有刺激性的食物（餅干、酸奶可，忌高滲性液體：如罐裝果汁）36

36⊙喹諾酮類：成人菌痢的首選藥如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星、帕珠沙星等，口服一次療法：依PAE效應(yīng)⊙孕婦、及哺乳期婦女不宜使用?！褍和唤^對(duì)禁用，但不作為首選病原治療：療程3-5天。37

37第三、四代頭孢菌素主要經(jīng)靜脈使用適用于多重耐藥株、重型或中毒性病例。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢吡肟38

38磷霉素對(duì)常見(jiàn)腹瀉病原菌藥敏感率均在93%以上?？捎糜诙嘀啬退幹昙癘157:H7大腸桿菌的治療？39

39我國(guó)的驕傲，清熱解毒良藥與它藥配伍可達(dá)高效（90%?）：如環(huán)丙沙星、氧氟沙星；故現(xiàn)在不主張單用，適于配伍用藥。黃連素40

40磺胺藥我國(guó)耐藥率極高，可達(dá)60%-90%。且副作用大，已不適于臨床單用利福昔明廣譜腸道抗生素。口服時(shí)不被腸道吸收，在局部發(fā)揮抗菌作用。41

41氨基糖甙類及多肽類抗生素療效次于喹諾酮類抗菌素及頭孢菌素。副作用大。妥布霉素、奈替米星、阿卡米星、多粘菌素Ｂ細(xì)菌性腹瀉致病菌對(duì)慶大霉素藥敏幾乎都敏感，但臨床療效不高42

42中毒性菌痢的治療原則：采用以654-2為主的綜合治療措施搶救病原治療:靜脈用藥降溫、吸氧：高熱--物理、藥物降溫→無(wú)效或伴躁動(dòng)不安、反復(fù)驚厥者，可給予亞冬眠療法抗休克：擴(kuò)容、糾酸腦水腫：20%甘露醇降顱壓防治呼吸衰竭43

43中毒性菌痢★山莨菪堿（654-2）應(yīng)用指征：面色蒼白、四肢涼、休克，呼衰★停藥指征：面色紅潤(rùn)、循環(huán)呼吸好轉(zhuǎn)、四肢溫暖、血壓回升即可，一般用3～6次即可奏效★應(yīng)用注意事項(xiàng)高度個(gè)體化短程、足量：輕1-2mg/kg15-30分鐘中3-4mg/kg5-10分鐘重4-5mg/kg3-5分鐘44

44654-2應(yīng)用及不良反應(yīng)處理心率增快、血壓降低：與微循環(huán)障礙相關(guān)口干：無(wú)特殊處理過(guò)高熱：與過(guò)量相關(guān)，物理降溫尿潴留：常規(guī)2小時(shí)壓迫排尿1次躁動(dòng)不安：無(wú)特殊處理（654-2代謝快）視物模糊（近處）：無(wú)特殊處理45

45預(yù)防Prophylaxis管理傳染源切斷傳播途徑三管一滅（管水、管糞、管食物及消滅蒼蠅）保護(hù)易感人群口服痢疾活菌苗（80%）46

46重點(diǎn)內(nèi)容1．志賀菌屬病原學(xué)特征及分型2.中毒性菌痢的發(fā)病機(jī)制、分型和臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原則3.急性細(xì)菌性痢疾診斷要點(diǎn)（流病、臨床、實(shí)驗(yàn)室）4.急性細(xì)菌性痢疾治療首選藥物、療程5.慢性菌痢病程時(shí)間6、三管一滅47