微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用

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1、微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用【摘要】目的探討微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法84例高血壓腦出血盡早行血腫穿刺引流和（或）側(cè)腦室穿刺引流，術(shù)后用尿激酶溶血引流治療。結(jié)果再出血4例（4.8%），恢復(fù)良好41例（48.8%），致殘30例（35.7%），死亡9例（10.7%）。結(jié)論微創(chuàng)手術(shù)治療治療高血壓腦出血，療效確切,盡早使用此法治療，能明顯降低病死率及病殘率?！娟P(guān)鍵詞】高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療流激酶高血壓性腦出血是中老年人的常見(jiàn)病。傳統(tǒng)的內(nèi)外科治療病死率、致殘率高，行微創(chuàng)手術(shù)治療能明顯降低病死率及病殘率。本院自2001年1月～2008年3月應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血84

2、例取得了滿意的效果，報(bào)告如下。　　1資料與方法1.1一般資料84例中男52例，女32例，年齡49～72歲，均有高血壓病史，均經(jīng)CT確診,血腫位于基底節(jié)區(qū)者51例，丘腦者18例，大腦半球15例，伴破入一側(cè)腦室者45例，兩側(cè)腦室者23例，其中第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型者14例，出血量最大者76ml，最少者35ml，平均43ml，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短者2h，最長(zhǎng)者2天。1.2手術(shù)方法（1）血腫穿刺引流術(shù)，采用簡(jiǎn)易三維立體定向術(shù)，選擇CT圖像上血腫量最大的層面，以血腫外層離顱骨內(nèi)板最近處為鉆顱部位，持電鉆鉆穿顱骨，將腦穿針置入血腫腔內(nèi)，拔出針芯，用5ml注射器抽吸出部分碎小血凝塊，證明穿刺針在血腫

3、內(nèi)，拔出腦穿針，沿原路將引流管置入血腫腔，繼續(xù)抽吸血腫。抽吸動(dòng)作強(qiáng)調(diào)緩慢、間斷、無(wú)阻力化、只排血、不損傷正常腦組織，首次清除血腫量并非越多越好，更不要求全部徹底清除血腫，尤其對(duì)發(fā)病時(shí)間短和小血腫的患者更要注意，以免造成繼發(fā)性出血或損傷腦組織［1］。抽吸血腫后注入3～4ml生理鹽水避免抽吸血腫后壓力下降太快而引起再出血。術(shù)后夾閉引流管1h后再開(kāi)放。若血腫太硬抽吸不出，不要強(qiáng)硬抽吸，予注入尿激酶溶解即可。（2）腦室穿刺引流術(shù)方法，取眉弓上8～9cm、中線旁開(kāi)2～2.5cm為穿刺點(diǎn)，在電鉆鉆穿顱骨，刺破硬腦膜后，取穿刺針，外套帶側(cè)孔硅膠管，于穿刺點(diǎn)向兩外耳道假象連線進(jìn)針4～6cm，拔

4、出穿刺針，即見(jiàn)血性腦脊液流出，接引流袋。特別注意：所有操作都要在無(wú)菌條件下進(jìn)行，不然有引起顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)?！　?結(jié)果術(shù)后1～3天內(nèi)復(fù)查CT，血腫清除率30%～50%46例（54.7%），>50%34例（40.5%），再出血4例（4.8%）。以患者3個(gè)月以上日常生活能力(activityofdalilyliving,ADL)分為5級(jí)，ADLI：完全恢復(fù)日常生活；ADL2：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活;ADL3：家庭生活需人幫助，拄杖可行走；ADL4：臥床不起，但保持意識(shí)；ADL5：植物生存狀態(tài)。ADL115例，ADL226例，ADL324例.ADL46例，ADL54

5、例，死亡9例?！　?討論3.1微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)高血壓腦出血好發(fā)于中老年人，多年老體弱，傳統(tǒng)的內(nèi)外科治療病死率、致殘率高，住院時(shí)間長(zhǎng)。微創(chuàng)手術(shù)治療簡(jiǎn)單易學(xué)，操作簡(jiǎn)便，腦損傷輕微,手術(shù)時(shí)間短,很快達(dá)到降低顱內(nèi)壓、解除血腫壓迫、改善腦脊液循環(huán)、減輕腦血管痙攣的目的。有報(bào)道，非手術(shù)治療高血壓腦出血病死率在40%～70%，近10余年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)治療的普及，療效不斷提高，死亡率明顯降低至3%～33%，而且高齡、體弱、病重患者也易于耐受微創(chuàng)手術(shù)。3.2手術(shù)適應(yīng)證（1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml；（3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室內(nèi)出血，引起

6、阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者［2］。3.3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇高血壓腦出血患者何時(shí)行微創(chuàng)手術(shù)治療為最佳時(shí)機(jī)還有爭(zhēng)論。目前主張最好在發(fā)病6～8h后盡早進(jìn)行，如患者條件允許可重新復(fù)查，了解顱內(nèi)血腫進(jìn)展情況再?zèng)Q定進(jìn)一步治療方案，但對(duì)發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)深昏迷或腦疝患者，應(yīng)立即微創(chuàng)手術(shù)降低顱內(nèi)壓搶救生命［3］。如果術(shù)中或術(shù)后引流出新鮮血液，則應(yīng)考慮較大血管的活動(dòng)性出血，即應(yīng)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。本院均在發(fā)病后6～8h后進(jìn)行，證明再出血率低（4.8%），療效確切,能明顯降低病死率（10.7%）及病殘率（35.7%）。3.4術(shù)后處理

7、血腫腔先行低位引流，以后根據(jù)殘血量來(lái)調(diào)整引流管的高度；腦室引流管最高點(diǎn)距病人兩外耳道連線上10～15cm，緩慢引流腦脊液，避免顱內(nèi)壓下降過(guò)快，引起腦室出血等問(wèn)題。注意保持引流管通暢，若出現(xiàn)堵塞，要及時(shí)沖洗，必要時(shí)重新置管引流。本院全部病例均根據(jù)血腫殘血量和第三、第四腦室積血量應(yīng)用尿激酶，通常在術(shù)后6h左右經(jīng)引流管注入，每日1～2次，每次3萬(wàn)～5萬(wàn)u，灌注后夾閉引流管，2～4h后開(kāi)放，連用3～5天。根據(jù)頭顱CT結(jié)果血腫基本消失、無(wú)腦受壓表現(xiàn)，抬高引流管或夾管24～48h無(wú)顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，再?gòu)?fù)查