手術(shù)治療胰外瘺3例

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1、手術(shù)治療胰外瘺3例【關(guān)鍵詞】胰瘺;手術(shù);治療胰瘺主要表現(xiàn)為胰液持續(xù)自腹腔引流管或切口引出體外，大多數(shù)胰瘺經(jīng)積極的內(nèi)科保守治療可治愈，若胰瘺持續(xù)存在(一般認(rèn)為超過3個(gè)月)，應(yīng)行外科手術(shù)治療?，F(xiàn)對(duì)我科收治的3例經(jīng)久不愈的胰瘺患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)如下?！　?臨床資料　　例1，患者男，36歲，主因重癥急性胰腺炎術(shù)后胰瘺一年余入院，患者一年余前因重癥急性胰腺炎在外院行剖腹探查：胰腺壞死組織清除并胰周引流術(shù)，術(shù)后抗炎、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后患者恢復(fù)尚可，引流管漸次拔除，僅胰頭上方引流管的引流液持續(xù)存在

2、，引流液呈淡乳白色;術(shù)后3個(gè)月后，胰頭上方引流管24h引流約150ml，不再減少，患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹，進(jìn)食、活動(dòng)無明顯受限，體重?zé)o異常改變，期間引流管曾脫落多次，均給予重新放置引流管后，能引出淡乳白色液體。入院后行血常規(guī)、血尿淀粉酶等生化檢查均正常，引流液淀粉酶8000u/L，腹部超聲提示未見有腹腔積液，胰腺形態(tài)基本正常，于胰頭上方可見引流管;胰瘺管造影提示胰管通暢，竇道位于胰頭部，未見有瘺管分叉。入院診斷：胰瘺?！　±?，患者男，30歲，主因胰腺假性囊腫行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)后6個(gè)月入

3、院，患者6個(gè)月前在外院診斷為胰腺假性囊腫，并行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，術(shù)中引出清亮液體約1500ml，術(shù)后無腹痛、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適，術(shù)后穿刺管持續(xù)引出清亮液體，并給予禁食、抑酸、抑酶等對(duì)癥規(guī)范治療后，引流液24h維持在200ml左右，不再減少，患者無余不適。入院后行常規(guī)化驗(yàn)檢查無異常，引流液淀粉酶5200u/L，腹部超聲提示于胰體前方可見一約4.2cm×3.0cm×3.0cm大小囊腫，壁厚，腔內(nèi)可見引流管，囊壁光滑;腹腔未見積液。腹部CT提示于胰體上方可見一4.5cm×4.0cm×4.0cm大小

4、囊腫，腔內(nèi)可見引流管，囊壁光滑。入院診斷：胰瘺、胰腺假性囊腫置管引流術(shù)后?！　±?，患者女，47歲，主因外傷性脾切除術(shù)后胰瘺6個(gè)月入院，患者6個(gè)月前因外傷致脾破裂，在我院急診行脾切除術(shù)，術(shù)后3天脾窩引流管引出淡乳白色液體，化驗(yàn)淀粉酶700u/L，診斷為脾切除術(shù)后胰瘺，遂給予禁食、抗炎、抑酸、抑酶補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，并每日以外用甲硝唑沖洗引流管，保持引流管通暢，患者未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等腹腔感染癥狀，但引流管引流液維持在100ml，不再減少，術(shù)后半月后患者帶管出院，院外引流通暢，無余不適。此次入院后行常

5、規(guī)化驗(yàn)檢查無異常，引流液淀粉酶9600u/L，行腹腔引流管竇道造影提示竇道位于胰尾部，并可見胰管顯影，腹部超聲及CT均提示脾切除術(shù)后改變，脾窩未見積液，可見腹腔引流管，胰腺形態(tài)正常。入院診斷：胰瘺、脾切除術(shù)后?！　?處理方式及結(jié)果　　本組3例均行手術(shù)治療，例1、例2均行胰瘺管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)中仔細(xì)分離胰瘺管至近胰腺處，并切除多余瘺管，僅殘留近胰腺處瘺管約1cm，使呈一小喇叭口形;術(shù)中避免分破瘺管，并注射美蘭證實(shí)瘺管完整無損;制作Y形腸袢，長(zhǎng)約45cm;行Y形腸袢與胰瘺管端端雙層吻合，使

6、用1#絲線間斷吻合;期間于胰瘺管內(nèi)置引流管，在Y形腸袢內(nèi)潛行后穿出腸壁及腹壁，同時(shí)放置腹腔引流管，術(shù)后給予常規(guī)抗炎補(bǔ)液治療，胃腸功能恢復(fù)后逐漸過渡到普食，腹腔引流管無引流液后拔出，胰瘺管內(nèi)引流管于術(shù)后1個(gè)月后拔出。例3行部分胰尾及胰瘺管切除術(shù)，術(shù)中沿胰瘺管分離至胰尾處，切除少許胰尾組織，仔細(xì)尋找主胰管，妥善結(jié)扎，胰尾斷面交鎖褥式縫合后，再間斷縫合封閉斷面，并于胰尾斷面處置引流管，術(shù)后常規(guī)處理，引流管無引流液后拔出。　　本組3例術(shù)后均未給予抑酶藥物，如奧曲肽、施他寧等，未出現(xiàn)腹腔感染、出現(xiàn)、再次胰瘺等手

7、術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。　　3討論　　目前有關(guān)胰瘺的定義無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一些定義較為模糊、不規(guī)范(如富含胰酶的引流液)，另一些過于嚴(yán)格(引流液≥30ml/d，淀粉酶≥5000u，超過10天)，這直接導(dǎo)致文獻(xiàn)報(bào)道胰瘺發(fā)生率的不同。目前較為認(rèn)可的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)是Hol/d?！　「鶕?jù)Lol者為重度胰瘺，100～500ml者為中度胰瘺，<100ml者為輕度胰瘺?！　∫券洶l(fā)生的根本原因是胰管破裂、胰液外瘺，由于胰酶的激活，消化破壞胰腺及周圍組織，將會(huì)形成胰瘺。胰瘺形成的原因主要有三類：(1)胰腺手術(shù);(2)胰

8、腺創(chuàng)傷;(3)急性重癥胰腺炎[3]。胰瘺一旦形成后，其診斷并不困難，主要依據(jù)腹腔引流液無減少趨勢(shì)，及淀粉酶濃度的持續(xù)增高，或合并有發(fā)熱、膿毒血癥、腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)，胰瘺的診斷多能明確?！　∫券涀鳛楦共渴中g(shù)或創(chuàng)傷的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其預(yù)防的臨床意義更重于治療，結(jié)合文獻(xiàn)[4~8]，認(rèn)為其預(yù)防措施中，除外患者的全身基本狀況、病情的危重程度以及術(shù)者的技術(shù)水平等因素的影響，主要應(yīng)做好以下措施：(1)遵循“損傷控制性手術(shù)”及“輕柔外科”的原則，避免對(duì)胰腺的粗暴操作