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1、發(fā)生在急診室的…29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，到當?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術(shù)準備后，因醫(yī)院停電轉(zhuǎn)到醫(yī)大急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp40/10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。問題：產(chǎn)婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？將如何避免？子宮破裂Ruptureofuterus定義子宮破裂：是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂。是產(chǎn)科極嚴重的并發(fā)癥，威脅母兒生命。其發(fā)病率
2、為判斷一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量標準之一。隨著城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生三級保健網(wǎng)的建立和逐步完善，子宮破裂的發(fā)病率已明顯降低。原因1．胎先露部下降受阻（梗阻性難產(chǎn)）當有骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常(如忽略性肩先露)、胎兒異常(如腦積水)、軟產(chǎn)道阻塞(如卵巢瘤嵌入盆腔)時，均可使胎先露部下降受阻，為克服阻力引起強烈宮縮導致子宮破裂。原因2．疤痕子宮臨產(chǎn)后子宮壁原有疤痕(如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù))因子宮收縮牽拉及宮腔內(nèi)壓力升高而發(fā)生斷裂。宮體部疤痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂，多為完全性破裂;子宮下段疤痕破裂多發(fā)生于臨產(chǎn)后，多為不完全性
3、破裂。原因3．子宮收縮劑使用不當未正確掌握縮宮素引產(chǎn)的適應(yīng)證，或縮宮素劑量過大，或子宮對縮宮素過于敏感，均可引起子宮收縮過強，加之先露下降受阻時，可發(fā)生子宮破裂。高齡，多產(chǎn)，子宮畸形，多次刮宮及宮腔嚴重感染等病史者應(yīng)用宮縮劑不當，易發(fā)生子宮破裂。原因4．手術(shù)創(chuàng)傷多發(fā)生于不適當或粗暴的陰道助產(chǎn)手術(shù)(如宮口未開全行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù))，?？砂l(fā)生宮頸撕裂，嚴重時可波及子宮下段，發(fā)生子宮下段破裂。肩先露強行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)操作不慎，或植入胎盤強行剝離，也可造成子宮破裂。毀胎術(shù)，穿顱術(shù)因器械，胎兒骨片損傷子宮導致破裂。分類
4、按發(fā)生原因分為自然破裂和損傷性破裂;按發(fā)生時間分為妊娠期破裂和分娩期破裂;按破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂;按發(fā)生部位分為子宮體部破裂和子宮下段破裂。臨床表現(xiàn)1．先兆子宮破裂常見于產(chǎn)程長，有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。表現(xiàn)為：⑴子宮呈強直性或痙攣性過強收縮，產(chǎn)婦自述下腹劇痛難忍，煩躁不安、呼叫，呼吸脈搏加快，出現(xiàn)少量陰道流血。⑵病理縮復環(huán)（pathologicretractionring)：臨產(chǎn)后，當產(chǎn)程延長、胎先露部下降受阻時，強有力的宮縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯環(huán)狀凹陷，
5、隨產(chǎn)程進展，此凹陷會逐漸上升達臍平甚至臍上，稱病理縮復環(huán)。⑶膀胱受胎先露部壓迫充血，出現(xiàn)排尿困難、血尿。⑷由于過頻宮縮，胎兒供血受阻，胎心率改變或聽不清。這種狀況若不迅速解除，子宮將在病理縮復環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。子宮病理縮復環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現(xiàn)是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)2．子宮破裂：根據(jù)破裂程度，可分為完全性與不完全性子宮破裂兩種。(1)完全性子宮破裂:指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮破裂時，產(chǎn)婦突感腹部如撕裂樣劇痛，破裂后產(chǎn)婦感覺腹痛驟減，宮縮停止，但不久因羊水
6、，血液進入腹腔，又出現(xiàn)全腹痛持續(xù)性疼痛，很快進入休克狀態(tài)，面色蒼白，出冷汗，呼吸表淺，脈搏細數(shù)，血壓下降。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下清楚地捫及胎體，縮小宮體位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進人腹腔內(nèi))，曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。若因縮宮素注射所致子宮破裂者，產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強烈收縮，突然劇痛，胎先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見。子宮瘢痕破裂者可發(fā)生
7、在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過程。開始時腹部微痛，子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時可能子宮瘢痕有裂開，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宮產(chǎn)，胎兒可能經(jīng)破裂口進入腹腔，產(chǎn)生類似上述子宮破裂的癥狀和體征。(2)不完全性子宮破裂:指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通。胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查在子宮不全破裂處有明顯壓痛。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時在宮體一側(cè)可捫及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心多不規(guī)則。診斷及鑒別診斷根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)，典型的子
8、宮破裂診斷并不困難。但若破裂口被胎盤覆蓋，或在子宮后壁破裂，或無明顯癥狀的不完全性子宮破裂，診斷比較困難。此時陰道檢查不可少，發(fā)現(xiàn)宮口縮小，胎先露部上移，甚至有時能觸到破裂口。B型超聲檢查可協(xié)助診斷。鑒別診斷難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染：個別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類似子宮破裂征象。陰道檢查時由于胎先露部仍高，子宮下段菲薄，雙合診時雙手指相觸如隔腹壁，有時容易誤診為子宮破裂，但這種情況胎體不會進入腹腔，而妊娠子宮也不會縮小而位
