madden胰管空腸吻合改良術(shù)36例

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1、Madden胰管空腸吻合改良術(shù)36例：范向軍，王志偉，朱銘巖，陸玉華【摘要】目的：探討改良后Madden胰管空腸吻合術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)后預防胰瘺的臨床價值。方法：回顧性分析2000年7月~2007年4月施行改良后Madden胰管空腸吻合術(shù)36例。Madden吻合法基礎(chǔ)上進行改良,游離胰遠斷端3cm,胰管內(nèi)置入硅膠管。電刀灼破空腸全層形成直徑2~5mm小孔，胰管支架硅膠管經(jīng)此孔插入空腸，胰管-空腸黏膜對合后以4-0的可吸收線間斷吻合4針，將胰斷面與空腸壁漿肌層連續(xù)縫合1周，收緊打結(jié)，使胰管周圍的胰腺斷面和空腸漿肌層貼合緊

2、密。結(jié)果：采用此法治療36例患者均順利出院,未發(fā)生胰瘺。結(jié)論：改良后Madden胰管空腸吻合術(shù)設(shè)計合理,操作簡便,療效確切,值得臨床推廣應用?！娟P(guān)鍵詞】胰管空腸吻合；胰十二指腸切除術(shù)；胰腺瘺胰腸吻合口瘺是胰十二指腸切除術(shù)（PD）后常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率在10%左右[1]，胰瘺一旦發(fā)生，病死率達50%以上[2]。我們自2000年7月~2007年4月施行PD36例,胰管空腸吻合均采用改良后的Madden術(shù)式重建胰液流出道，術(shù)后無胰瘺發(fā)生。1臨床資料1.1一般資料本組36例中男20例，女16例。年齡38~75歲。胰頭癌19例

3、，壺腹部癌12例，十二指腸乳頭癌1例，膽總管下段癌4例，均經(jīng)病理證實。1.2手術(shù)方法殘胰處理：胰腺切面選在門-腸系膜上靜脈軸線左側(cè)1.5~3cm處；胰管凸出斷面2~3mm，殘胰背側(cè)游離1.5~2cm；殘胰斷面前后8字縫合或前后緣褥式縫合（胰腺較薄時）。胰管支架：根據(jù)胰管直徑選擇相應口徑的硅膠管，剪側(cè)孔2~3個，總長約6~8cm，置入胰管3~5cm,并以可吸收線貫穿縫合牢固固定于胰腺殘端待用。胰腸吻合：（1）距空腸關(guān)閉端3~4cm處，將空腸對系膜緣漿肌層與胰腺斷端被膜以5-0prolein線作端—側(cè)、胰腺斷端后緣被膜與空腸

4、后壁漿肌層連續(xù)縫合（傳統(tǒng)Madden法則將空腸漿肌層切開后，胰腺斷端后緣與空腸漿肌層后緣間斷縫合）；（2）電刀灼破空腸全層形成直徑2~5mm小孔，胰管支架硅膠管經(jīng)此孔插入空腸，胰管-空腸開口對合后以4-0的可吸收線間斷吻合4針；（3）延用后壁縫線，繼續(xù)將胰斷面前緣與空腸前壁漿肌層連續(xù)縫合，形成完整一周，收緊打結(jié)，使胰管周圍的胰腺斷面和空腸漿肌層貼合緊密。放置引流：常規(guī)在胰腸吻合口旁放置腹腔潘氏硅膠管（管腔內(nèi)壁半周有數(shù)條縱行引流槽）術(shù)后持續(xù)引流，7~10天后參照引流量及腹腔引流液淀粉酶值拔管。1.3結(jié)果手術(shù)并發(fā)癥5例，術(shù)后

5、胃癱2例，持續(xù)胃腸減壓高滲鹽水洗胃后痊愈出院；切口感染脂肪液化2例，經(jīng)換藥治愈；術(shù)后早期黏連性腸梗阻1例，保守治療后痊愈。無胰瘺并發(fā)癥。2討論PD仍是治療壺腹周圍癌的有效措施，但手術(shù)時間長，并發(fā)癥多。胰瘺的發(fā)生受術(shù)前患者的營養(yǎng)狀況、年齡、血漿白蛋白值和黃疸的影響。尤其與術(shù)后胰液在吻合口周圍滯留和外科技術(shù)有關(guān)[3]。改進提高外科吻合技術(shù)，保證胰液的通暢引流，預防PD術(shù)后胰瘺是目前需要解決的關(guān)鍵問題。胰腺斷面處理：在腸系膜上靜脈左側(cè)2~3cm處切斷胰腺，此處向胰尾方向主胰管更靠近胰腺中央，副胰管存在的可能性大大減少，避免了因

6、副胰管殘留引起的胰瘺；減少了縫扎和損傷主胰管的機會，從而減少了損傷所致胰瘺的發(fā)生；切除了“乏血管區(qū)”[5]，避免了殘端缺血壞死導致的吻合口漏。主胰管凸出斷面1~2mm，有利于操作，如游離過長，不但不利于操作，反而有缺血壞死導致胰瘺的可能。斷面嚴密地縫合結(jié)扎了被切斷的胰腺小葉導管和小血管，對胰瘺也有預防作用。胰腸吻合的注意點：筆者的體會是吻合胰管時置入支撐管，胰管-空腸開口對合后以4-0的可吸收線間斷吻合4針再縫合前壁，支撐管的應用保證了吻合口的通暢。其次空腸對系膜緣漿肌層與胰腺斷端被膜連續(xù)縫合要均勻、對合貼切、避免撕裂、

7、盡量用空腸壁包繞胰腺端段。縫合時從背側(cè)開始，逐層向前，這樣顯露充分，有利于均勻縫合、貼切對合；縫至前壁時必須延用后壁縫線，繼續(xù)將胰斷面前緣與空腸前壁漿肌層連續(xù)縫合，形成完整一周，收緊打結(jié)，使胰管周圍的胰腺斷面和空腸漿肌層貼合緊密。吻合完畢后手術(shù)者心里很滿意，這種吻合口一般不會發(fā)生瘺。【參考文獻】[1]].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：461-463.[5]胡建昆，周總光，楊開清.胰腺的應用解剖[J].世界華人消化雜志，2001，9（7）：826-829.