急性st段抬高心肌梗死的再灌注治療策略

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1、急性ST段抬高心肌梗死的診斷及治療復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科沈偉發(fā)病機制及臨床分型急性心肌梗死多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞的結(jié)果?；凇白锓秆堋焙托募∈軗p的不同病理生理過程，有利于盡快確定并實施不同的治療策略。ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：急性期90%以上的STEMI患者血管造影示梗死相關(guān)動脈血栓性阻塞，再灌注是其基本的治療策略。非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：正常脂肪紋纖維斑塊動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成MI缺血性中風(fēng)/TIA下肢嚴(yán)重缺血無臨床癥狀心血管病死亡年齡增加穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛}ACSA

2、daptedfromWeissbergPL.EurHeartJSupplements1999:1:T13–18動脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成腔內(nèi)血栓血栓的生長斑塊內(nèi)血栓脂池血流心肌梗死的概念定義是根據(jù)臨床、心電學(xué)、生物化學(xué)和病理學(xué)特征作出。過去，WHO定義具備下述3個特征中的2個即可診斷：①缺血性胸痛，②心電圖動態(tài)變化，③心肌酶升高。更敏感、更精確的血清生化標(biāo)志物與更精確的影像技術(shù)→可檢測<1g的心肌梗死灶→新定義：心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死應(yīng)定義為梗死。心肌梗死的概念采取不同技術(shù)檢查時的心肌梗死定義病理學(xué)心肌細(xì)胞死亡生物化學(xué)血樣本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物心電學(xué)心肌缺血的證據(jù)（S

3、T-T改變）心臟組織電活動功能喪失的證據(jù)（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，心臟室壁運動異常心肌梗死的概念提示心肌缺血可能導(dǎo)致心肌梗死的心電圖改變1.ST段抬高的患者在兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的J點新出現(xiàn)的ST段抬高，V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)≧0.02mV，而其他導(dǎo)聯(lián)則≧0.01mV2.無ST段抬高的患者ST段壓低僅T波異常心肌梗死的概念目前一致認(rèn)為，急性心肌梗死的定義應(yīng)當(dāng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項：1）心肌壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具備下列一項：①缺血癥狀；②心電圖上出現(xiàn)病理性Q波；③心電圖提示缺血（ST段抬高或壓低）；④新發(fā)生存活心肌

4、的丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)。2）急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)。STEMI再灌注治療策略總體原則急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈，即再灌注?；谶@一原則，應(yīng)該強調(diào)縮短發(fā)病-治療時間。發(fā)病-進門時間取決于公眾的健康意識和急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，而進門-治療時間取決于醫(yī)院的急診系統(tǒng)。ACC/AHASTEMI指南要求：進門-記錄首份ECG<10分鐘，進門-溶栓<30分鐘，進門-球囊擴張<90分鐘是每一家醫(yī)院早期治療機制對每一個適合患者的追求目標(biāo)。STEMI再灌注治療策略總體原則盡早恢復(fù)心肌血流灌注對于挽救心肌和降低STEMI死亡率至關(guān)重要。對于所有STEMI患

5、者都應(yīng)快速評估能否施行再灌注治療，并迅速確定再灌注策略。再灌注方法包括：藥物溶栓、直接PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)。不僅應(yīng)當(dāng)著眼于直接恢復(fù)梗死動脈血流的方法，還應(yīng)包括最大程度減輕微血管損傷和保護瀕危心肌梗死的輔助治療措施。STEMI再灌注治療策略總體原則ACC/AHA指南強烈推薦再灌注策略應(yīng)在急診室基于預(yù)先制定的書面程序作出決定步驟1：評估時間與風(fēng)險發(fā)病時間STEMI風(fēng)險溶栓風(fēng)險轉(zhuǎn)運到技術(shù)熟練導(dǎo)管室所需的時間步驟2：確定再灌注策略（溶栓或PCI）STEMI再灌注治療策略總體原則如果發(fā)病時間<3小時，而且介入治療無延誤（進門-球囊擴張時間<90分鐘），溶栓和直接PCI效果無顯著差別。PC

6、I和溶栓的共同適應(yīng)證：①急性STEMI，兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm，發(fā)病12小時之內(nèi)，無禁忌癥；②急性心肌梗死，伴隨新發(fā)或可疑新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病12小時之內(nèi)，無禁忌癥。STEMI患者再灌注策略選擇下述情況優(yōu)選溶栓下述情況優(yōu)選介入治療·就診早·有經(jīng)驗豐富的導(dǎo)管室及心外科支持發(fā)病時間≦3小時且不能及時進行介入治療進門-球囊時間<90分鐘（進門-球囊時間>90分鐘）（進門-球囊）時間-（進門-溶栓）時間<60分鐘·介入治療不可行·高危STEMI導(dǎo)管室被占用或不存在心源性休克動脈穿刺困難Killip分級≧3級不能到達(dá)有經(jīng)驗的導(dǎo)管室·介入治療不能及時進行·溶栓禁忌，包括出現(xiàn)風(fēng)險

7、增加轉(zhuǎn)運時間過長（進門-球囊）時間—（進門-溶栓）時間>60分鐘·就診晚：發(fā)病>3小時進門-球囊時間>90分鐘·診斷STEMI有疑問溶栓治療溶栓獲益及影響因素時間依賴性：時間就是心肌，時間就是生命。溶栓開始時間是影響生存率的重要因素，開始時間越早，治療效果越好。不論選用何種溶栓劑，獲益大小主要取決于治療時間和達(dá)到的TIMI血流（描述梗死相關(guān)冠脈心外膜血流情況的方法）STEMI溶栓禁忌證（2004年ACC/AHA-指南）絕對禁忌證既往腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常