病歷質(zhì)控工作總結(jié)

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1、Xx年xx科病歷質(zhì)控工作總結(jié)201x年1至12月我院xx科出院人數(shù)xx例,出院病歷由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士根據(jù)《病歷書寫制度匯編》負(fù)責(zé)及時質(zhì)控,并對住院病歷書寫存在的缺陷進行登記。201x年我科共抽查病歷xx份,其中病案合格率xx%，（質(zhì)控發(fā)現(xiàn)重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,輕度缺陷xx例）。對其書寫質(zhì)量評價匯總情況如下：（以下部分可結(jié)合各科實際，參考下列常見問題進行總結(jié)。注意：1.一定要體現(xiàn)對病案首頁質(zhì)控的檢查。2.要加入一些對中醫(yī)內(nèi)容的檢查）(-)、入院記錄部分:1病人基本信息填寫不完整;2、個別主訴與現(xiàn)病史

2、不符合;3、個別病歷遺漏輸血史、手術(shù)史、藥物過敏史;4、個別病歷入院書寫、打印不及時:5、查體描述某些體征不具體、不準(zhǔn)確,如遺漏手術(shù)痕描述等;6、上級醫(yī)師審核簽字不及時、病人確認(rèn)病史不及時。(二)、病程記錄：首次病程記錄:1)部分病史特點不精練,與入院記錄基本雷同,未進行歸納、總結(jié);2)有錯別字,漏字現(xiàn)象,3)個別病歷首次病程診斷依據(jù)不充分,個別病歷缺鑒別診斷。4)遺漏診斷:有高血壓病史,入院時血壓達高血壓標(biāo)準(zhǔn),未診斷。病程記錄:1)首次查房記錄部分病歷無鑒別診斷,2)部分病歷上級醫(yī)師查房記錄粘貼痕跡明顯,未體現(xiàn)查房

3、醫(yī)師水平，查房記錄中無中醫(yī)指導(dǎo)意見。3)部分病歷上級醫(yī)師查房記錄無鑒別診斷。4)病歷打印不及時,簽字不及時。(三)、其它:1、醫(yī)患溝通、自動離院、自動出院等記錄簽字不及時;2、首次醫(yī)患溝通診斷與入院診斷不符合,4、個別手術(shù)病歷手術(shù)記錄不及時，手術(shù)記錄主刀醫(yī)師簽字不及時:5、個別手術(shù)術(shù)病歷手術(shù)記錄打印不及時:6、術(shù)后訪視記錄缺乏真實性?；蛘弑热纾翰v常見問題：1、病歷首頁存在缺項、漏項,填寫不標(biāo)準(zhǔn);少數(shù)病歷字跡潦草,個別手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者等相關(guān)信息未填寫。2、主訴與現(xiàn)病史不符;主訴不夠簡練,現(xiàn)史描述有缺陷,如缺

4、疾病演變過程、缺有鑒別意義的陰性癥狀3、個別病歷遺漏藥物過敏史、輸血史、預(yù)防接種史、手術(shù)史等。4、首次病程記錄粘過多入院記錄,重點不突出、不練;部分程粘過多,存在重復(fù)粘貼5、手術(shù)病歷,在記錄方面缺陷比較多,如:術(shù)前小結(jié)中無術(shù)中、術(shù)后注意事項,術(shù)后記錄缺術(shù)后的處理措施及注意事項,手術(shù)評估表填寫不全,重大治療措施(手術(shù))前無溝通記錄,未交待術(shù)后標(biāo)本去向,個別病歷手術(shù)記錄無醫(yī)師簽字等6、重要的醫(yī)囑更改沒有在病程中記錄分析,對重要的病情變化、用藥、異常檢驗沒有分析記錄。7、各類同意書及各種記錄,部分醫(yī)師有漏簽字。（該總結(jié)大致

5、包含三部分：①病歷質(zhì)控統(tǒng)計②本科室病歷常見問題（務(wù)必體現(xiàn)病案首頁問題）③改進措施），要求年份2014-2017年，對于2018年，本科室質(zhì)控員手里應(yīng)備一個筆記本，里面按月份，隨寫一些類似于病歷號、問題啊之類的，若問題已改正，可做標(biāo)記。（補2018年1-6月）！辛苦了！