PLIF治療中重度腰椎滑脫

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1、界面融合器治療腰椎滑脫癥的特殊作用腰椎滑脫癥主要包括發(fā)育性、峽部性及退行性等。腰椎滑脫癥90%為先天性因素造成的,在人群的發(fā)病率達(dá)6%[1]o手術(shù)治療椎體滑脫癥的原則可包插直接修復(fù)峽部異常，原位融合，減壓、復(fù)位融合和椎體切除術(shù)。隨看脊柱器械的不斷發(fā)展，椎間融合器和椎弓根螺釘系統(tǒng)在治療腰椎滑脫H益顯示出其獨(dú)特的價(jià)值。我院自1999年3月~2001年10月采用全椎板減壓，CC-cage（界面融介器）進(jìn)行椎體間融合，輔助椎弓根釘系統(tǒng)固定治療腰椎滑脫癥22例，早期臨床效果滿意。1.臨床資料本院骨科自1998年6月?2001年3月共收治峽部性腰椎滑脫癥患者22

2、例患者，經(jīng)嚴(yán)格保導(dǎo)治療（5?8個(gè)月）無效而行后路減壓，TFC進(jìn)行椎體間融合，輔助后路椎弓根釘系統(tǒng)固定。其中男性7例,女性15例;年齡35-49歲,平均43.2歲。臨床表現(xiàn):下腰痛15例,合并下肢痛7例,單純下肢痛3例。其中有17例有間歇性跛行,步行能力15?500m,平均lOOmo術(shù)前檢查，有7例出現(xiàn)足外側(cè)皮膚感覺減退，合并跟腱反射減弱；另有8例伴有胭繩肌緊張和PhalenDickson征陽性。根據(jù)Meyerding分級(jí)⑵,術(shù)前II度滑脫15例，III度滑脫7例，IV度滑脫0例。L4滑脫6例，L5滑脫16例?；摻侨擞?5°者有10例。腰椎X線片提示

3、22例均有不同程度椎間隙狹窄，較上下位椎間隙高度平均降低50%；左右斜位X攝片提示14例病人一側(cè)或雙側(cè)Scottydog征陽性，腰椎動(dòng)力位攝片顯示相關(guān)節(jié)段明顯不穩(wěn);所冇病例均行CT和MRT檢查，發(fā)現(xiàn)有不同程度神經(jīng)壓迫，椎管狹窄。2.治療方法本組22例均行后路減壓，CC-cage進(jìn)行椎體間融合，輔助后路椎弓根釘系統(tǒng)固定。手術(shù)要點(diǎn)：1）全身麻醉，俯臥位，腰駅部后以滑脫節(jié)段為中心行正中切口約8~12cm,以L5滑脫為例，顯露L4?S1椎板及小關(guān)節(jié)。利用定位儀提拉L5、S1棘突辨認(rèn)L5、S1小關(guān)節(jié)和橫突，認(rèn)清相鄰部位上卜?關(guān)節(jié)界面。2）探察笫5腰椎峽部裂，根

4、據(jù)情況行L5部分或全椎板切除術(shù)，并擴(kuò)人狹窄的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，予徹底減壓。3）推開馬尾和相應(yīng)神經(jīng)根顯銘前方變性椎間盤組織，分別于后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)上左右對(duì)稱各開-?矩形切口，徹底清除變性椎間盤組織，并處理上下椎體的軟骨板和部分終板。4）利用特定撐開器從后路直接撐開狹窄的椎間隙，分別于雙側(cè)各插入一枚界面融合器，并在融合器前方及雙側(cè)植骨。5）分別于L5和S1的雙側(cè)椎弓根各植入兩枚椎弓根螺釘，并用“C”形愕影像增強(qiáng)器證實(shí)位置準(zhǔn)確，方向滿意。隨后固定相應(yīng)椎弓根系統(tǒng)。術(shù)示24?36h內(nèi)拔引流管，術(shù)示第2d行腰椎X線檢查，以確認(rèn)復(fù)位及固定情況。術(shù)后1周鼓勵(lì)

5、患者坐起及早期下地走路。術(shù)后2周拆線出院。定期隨訪。3.結(jié)果隨訪8~20個(gè)刀，其中20例隨訪$10個(gè)刀。術(shù)后立即復(fù)查腰椎X平片見椎間隙高度基本恢復(fù)，腰椎滑脫復(fù)位，滑脫角明顯減少。術(shù)前滑脫椎間隙前部高度平均為，術(shù)后癥狀均消失或基木消失，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)示發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)會(huì)陰部感覺減退，但無人小便失禁，予保守治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)處理，在隨訪小上述癥狀漸恢復(fù)正常。本組18例在隨訪小影像學(xué)證實(shí)椎間融合良好，有3例在術(shù)后隨訪中出現(xiàn)相鄰椎間盤變性，22例無斷釘、斷棒和松動(dòng)現(xiàn)彖發(fā)生。4.討論4.1對(duì)于腰椎滑脫癥的于?術(shù)治療，以往采用經(jīng)典后路原位融合（椎板間或橫突間融合）。

6、然而，這些經(jīng)保守治療無效的峻椎滑脫病例，滑脫的腰椎周圍冇纖維軟骨組織增生，常介并冇馬尾或神經(jīng)機(jī)械壓迫和化學(xué)炎性刺激，需手術(shù)減壓；另一方面，減壓有利于減少滑脫復(fù)位時(shí)造成的神經(jīng)牽拉傷，更有利于椎體的理想復(fù)位。當(dāng)然，徹底后路減壓則會(huì)增加脊柱術(shù)后早期不穩(wěn)定。Fischgrund等[3]對(duì)合并有椎管狹窄的腰椎滑脫病例進(jìn)行手術(shù)減壓，關(guān)節(jié)間融合,隨機(jī)對(duì)比使用或不使用椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定的融介率，兩者分別為82%和45%；另外冇基礎(chǔ)研究表明［4］,使用椎體間融合器輔助后路椎弓根釘系統(tǒng)固定在腰椎運(yùn)動(dòng)的各個(gè)方向上都是最穩(wěn)定的；另外，在徹底減壓的情況下輔助后路椎弓根釘系統(tǒng)固

7、定在腰椎有利于病人早期鍛煉。故本組利用經(jīng)后路界面融合器行推體間融合輔助椎弓根釘系統(tǒng)固定治療腰椎滑脫癥，但該術(shù)式由于有較多器械操作，增加了手術(shù)時(shí)間和神經(jīng)血管損失的危險(xiǎn)性，所以外科醫(yī)生熟練的操作技術(shù)和嚴(yán)格學(xué)握手術(shù)適應(yīng)癥是彩響預(yù)后的關(guān)鍵。我們進(jìn)行該類手術(shù)的適應(yīng)癥包括：1）嚴(yán)重椎體滑脫，事山度滑脫。2）保守治療無效的嚴(yán)重下腰痛，合并有神經(jīng)壓迫癥狀（多有馬尾壓迫綜合癥），需要充分減壓而影響脊柱穩(wěn)定的病例。3）滑脫角明顯增大，340°的病例。4）椎間孔高度低于15mm或椎間盤后方高度小于4nun的病例，對(duì)于該指征有學(xué)者認(rèn)為［5］這些病例易于發(fā)生神經(jīng)卡壓，需手術(shù)處

8、理恢復(fù)椎間盤的高度。4.2CC-cage是由高分了材料制成的一種“腎形”界面融合器。冃前，各種椎體間融合器迅