結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療指南

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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2010）第一部分診療指南肝臟是結(jié)直腸病血行轉(zhuǎn)移最主耍的靶器官["】，結(jié)直腸病肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)Z-o約有15%~25%結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另15%?25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法獲得根治性切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主耍的死亡原因⑴。肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除患者的中位生存期僅6.9個(gè)刀，5年生存率接近0%[8'9]；而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個(gè)月，5年生存率對(duì)達(dá)30%?50%[10'14]o研究表明，有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者經(jīng)治療

2、后町以變?yōu)轭谐≡睥?。因此，通過(guò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam,MDT）開(kāi)展積極的綜合治療，有望預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率[15_16]o為了提高我國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和綜合治療水平，受衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)冃資助，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胃腸外科學(xué)組和結(jié)直腸肛門(mén)疾病外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2008年聯(lián)合編寫(xiě)了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（草案）》，以指導(dǎo)我國(guó)結(jié)直腸病肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療。2010年再次總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新進(jìn)展，修改并編寫(xiě)本《指南》。（注：木文對(duì)結(jié)宜腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)防、外科手術(shù)和其他

3、綜合治療提岀的建議，請(qǐng)各地醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況予以應(yīng)用。木文屮出現(xiàn)的推薦級(jí)別、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類(lèi)的界定，詳見(jiàn)附錄一）一、結(jié)肓腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷（一）結(jié)肓腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義按照國(guó)際通用分類(lèi)方法：同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（synchronouslivermetastases）是指結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)刀內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)刀后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱(chēng)為開(kāi)時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（metachronouslivermetastases）。由于結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差杲，因此本指南按照''結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移"和''結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生

4、肝轉(zhuǎn)移"兩方而闡述。（二）結(jié)肓腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對(duì)已確診結(jié)肓腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢杳、病理分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像學(xué)檢查以了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者可加行血清AFP和肝臟MRI檢杳[I"?（la類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦）。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需耍時(shí)酌情應(yīng)用[仔20]（2a類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用（4類(lèi)證據(jù)，C級(jí)推薦）I"〕。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的對(duì)能〔⑵。對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)對(duì)考慮術(shù)中活檢（3a類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。（三）結(jié)直腸病原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪(fǎng)結(jié)

5、直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對(duì)患者密切隨訪(fǎng)，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。1.每3~6個(gè)月進(jìn)行1次病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月1次直至滿(mǎn)5年。2.根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況，每3~6個(gè)月檢測(cè)1次CEA等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月1次直至滿(mǎn)5年R可（la類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦）。1.II期和III期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行1次胸/腹/盆腔增強(qiáng)CT掃描，共3~5年R4］（lb類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦）。懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。2.術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡的檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查；否則3年內(nèi)復(fù)查，以后每5年1次。如果患者發(fā)病年

6、齡小于50歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無(wú)法行全結(jié)腸鏡結(jié)腸的患者，應(yīng)在術(shù)后3-6個(gè)刀內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查〔％（la類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦）。（四）結(jié)直腸病肝轉(zhuǎn)移灶完金切除術(shù)后的隨訪(fǎng)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除（Ro）術(shù)后，對(duì)患者也應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪(fǎng)，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。1.根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)刀隨訪(fǎng)血清CEA等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，以后的3~5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次。2.術(shù)后2年內(nèi)每3?6個(gè)月進(jìn)行一次胸/腹/盆腔增強(qiáng)CT掃描，以后每6-12個(gè)月進(jìn)行1次，共5~7年［2勺（la類(lèi)證據(jù),A級(jí)推薦）。3.其他隨訪(fǎng)內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶

7、根治術(shù)后的隨訪(fǎng)進(jìn)行。二、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防（一）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法［幻。也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重耍環(huán)節(jié)。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤金部及其兩端足夠腸段和周?chē)鷮?duì)能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)系膜、主耍供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同lOo2?直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周?chē)鷮?duì)能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)