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1、最新創(chuàng)傷急救與急診清創(chuàng)-藥學醫(yī)學精品資料【概述】隨著現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷發(fā)生日益增多，多發(fā)傷的比例也顯著上升。做好院前現(xiàn)場急救工作和院內(nèi)的急救處理是當今急診醫(yī)學面臨一個重大問題。嚴重創(chuàng)傷中多發(fā)傷必須高度重視的理由：?無論是在平時或戰(zhàn)時，多發(fā)傷的發(fā)生率有明顯增高趨勢。?多發(fā)傷病人的總創(chuàng)傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴重。?在診斷上容易造成誤診或漏診。?在治療上往往發(fā)生矛盾，而且隨著傷情的發(fā)展，處理重點和順序可隨時改變，若判斷錯誤，勢必造成對傷員極為不利的后果?！緡乐貏?chuàng)傷而死亡的病人有三個高峰期】?第一個高峰期發(fā)生在傷后數(shù)分鐘之內(nèi)
2、，多因特重顱腦、高位脊髓、心臟和大血管受損所致，這類病人多沒有救治的機會。?第二個高峰期發(fā)生在傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時之間，死因多為是顱腦損傷、顱內(nèi)血腫、血氣胸、腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂出血，四肢較大血管破裂等，這類傷員是急診醫(yī)師救治對象和重點。?第三個高峰期，為術(shù)后數(shù)日，死因多為再出血，感染和多臟器功能衰竭。一、嚴重創(chuàng)傷病人的臨床特點1、嚴重創(chuàng)傷的傷員常為多發(fā)傷雖然創(chuàng)傷的原因各不相同，但是他們的共同特點是以多發(fā)傷為主，嚴重的生理紊亂及病理生理變化，多不能準確的提供病史。2、創(chuàng)傷性休克和失血性休克發(fā)生率高一般文獻報道，嚴重創(chuàng)傷后休克的發(fā)生率為50%，有胸、腹聯(lián)合傷者可
3、高達67%。3、嚴重的低氧血癥嚴重創(chuàng)傷的早期病人常發(fā)生低氧血癥。有文獻報道低氧血癥的發(fā)生率可高達90%，尤其是顱腦和胸部外傷伴有休克及昏迷時，血氧分壓下降更明顯。臨床分為二種類型：①顯癥型：呼吸困難和缺氧現(xiàn)象較明顯。②隱蔽型：除表現(xiàn)為煩躁不安外，病人沒有明顯缺氧的表現(xiàn)，這種類型容易被忽視，應該引起重視，不要使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥。4、容易漏診和誤診注意那些威脅病人生命的明顯傷，同時對暫時不危及生命的隱蔽傷給予注意及按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查，大多數(shù)傷員不能自訴傷情，容易漏診。有時閉合性內(nèi)臟傷后，短期內(nèi)缺乏明顯的癥狀和體征，如不進行反復細致的檢查就容易發(fā)生漏診
4、，特別要防止胸腔、腹腔和腹膜后三大腔隙內(nèi)出血的漏診。5、多發(fā)傷的處理順序上矛盾多伴有嚴重顱腦和胸部外傷的失血性休克者常會發(fā)生輸液及速度上的矛盾。按照腦外傷的處理原則應該輸入高滲性液以利尿脫水為主，而失血性休克者要快速大量輸入等滲性晶體液，以迅速增加有效循環(huán)血量。另外，有時兩個部位的創(chuàng)傷都很嚴重又不可能同時進行手術(shù)時，就會處理順序上的矛盾。6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高嚴重創(chuàng)傷后由于機體的防御功能降低，傷口污染嚴重，空腔臟器破裂，監(jiān)測及治療使用的導管多等原因使傷后并發(fā)癥多，感染的發(fā)生率高。二、嚴重創(chuàng)傷診斷要點1、迅速判威脅生命的征象，在現(xiàn)場或搶救室，應快速全面粗
5、略檢查，及時發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先處理可以存在于下述三種兇險情況，呼吸道梗阻、出血、休克。如心跳呼吸停止應立即行心肺復蘇。2、進一步診斷：在病人窒息、出血、休克獲得初步控制后，進行進一步檢查，以使創(chuàng)傷病人能獲得盡可能準確的診斷，以進行有效的最后治療。檢診時可參考“CRASHPLAN”方法。C=Circulation（心血管功能情況）R=Respiration（胸部及呼吸道情況）A=Abdomen（腹部情況）S=Spine（脊柱情況）H=Head（顱腦情況）P=Pelvis（骨盆情況）L=Limbs（四肢情況）A=Artey（動脈情況）N=Nerve（神經(jīng)系統(tǒng)）在病人傷情
6、允許，應選X線攝片、急診CT、B超、內(nèi)鏡、血氣、心電圖及各種血尿常規(guī)、血生化等。床旁胸穿、腹穿以協(xié)助診斷。3、全身各系統(tǒng)的檢查要點（1）多發(fā)傷中顱腦外傷的檢查意識狀態(tài)是反映顱腦損傷病情最客觀的指標之一，瞳孔的變化是診斷腦損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一，Glasgow評分是傷情早期估計的重要項目。在傷情允許時，宜及時行CT檢查。（2）多發(fā)傷中胸部外傷的檢查主要依靠物理學診斷，注意有無呼吸困難、反常呼吸運動及胸壁塌陷，有無皮下氣腫及捻發(fā)音，聽診肺不張、血氣胸等。胸腔穿刺對血氣胸的診斷很有意義，X線檢查對胸部病變的早期發(fā)現(xiàn)很有幫助。（3）多
7、發(fā)傷中腹部外傷的檢查腹腔穿刺或腹腔灌洗仍是當今診斷閉合性腹部外傷最有價值的方法，必要是床旁B超檢查也有意義。懷疑直腸損傷、尿道損傷應常規(guī)行直腸指診。（4）多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)損傷的檢查尿道出血及肉眼血尿或鏡下血尿是泌尿系統(tǒng)損傷的依據(jù)，必要時導尿是簡單而實用的診斷方法。（5）多發(fā)傷中骨盆骨折的檢查骨盆變形、恥骨聯(lián)合、髂翼部壓痛或會陰部淤血、血腫、撕脫傷、陰道出血、尿道出血都應懷疑有骨盆骨折的可能，主要依靠X線檢查確診。三、嚴重創(chuàng)傷診斷中注意事項1、嚴重創(chuàng)傷的傷情復雜，診療中不要為表面征象所迷惑，要注意不明顯的、隱蔽的外傷。負責醫(yī)生應連續(xù)、重復多次地進行體格檢查，以
8、及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀和體征，以免誤診和漏診。2、嚴重
