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《微創(chuàng)外科技術在膽道外科中的應用及展望》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、微創(chuàng)外科技術在膽道外科中的應用及展望【關鍵詞】微創(chuàng)外科膽道疾病膽道外科微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgery）的興起及迅猛發(fā)展，深刻地影響著外科醫(yī)生的觀念和手術方式，為外科治療翻開了新的一頁。但當前對于微創(chuàng)外科尚無統(tǒng)一的定義，黃志強院士[1]認為，微創(chuàng)外科是一種比現(xiàn)行的標準外科手術具有更小的創(chuàng)痛、更佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準確的手術結果、更短的住院醫(yī)療時日、更好的心理效應的手術。微創(chuàng)外科技術涉及范圍廣泛，包括腔鏡外科技術、內鏡外科技術、多鏡聯(lián)合技術、介入治療技術等，其在膽道外科中的應用，帶來了里程碑式的膽道外科技術革命。1腔鏡外科技術1.
2、1膽囊良性疾病1987年法國里昂（Lyon）醫(yī)生Mouret完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy，LC)，開辟了腹腔鏡外科技術在膽道外科領域的新里程。隨著腹腔鏡設備的更新及手術醫(yī)師經(jīng)驗的積累，有些相對的手術禁忌證逐漸擴展為手術適應證，如病程在72h內的急性膽囊炎、有上腹部手術史等，同時LC中轉開腹率也逐漸下降。Livingston等[2]報道中轉開腹率為5％~10％，回顧性分析我院近5年來開展LC的中轉率為2％。LC現(xiàn)已取代開腹膽囊切除術（opencholecystectomy，OC）成為治療膽囊良性疾病
3、的“金標準”，充分體現(xiàn)腹腔鏡外科微創(chuàng)優(yōu)勢。然而膽管損傷仍時有發(fā)生，需要引起我們高度重視。1.2膽管結石肝內膽管結石局限于一側肝葉，伴有肝局部的纖維化、萎縮和失功能的則可考慮行腹腔鏡肝切除術（laparoscopichepatectomy，LH）。充分游離肝臟是LH成功的關鍵，首先分離結扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，助手用牽開器將肝臟向下牽引，如果病變位于第II，III段需要分離左三角韌帶，如果病變位于第VI，VII段則需要分離右三角韌帶；然后用電凝勾切開肝包膜劃出預切線，使用超聲刀切斷肝內3mm以下的血管及膽管，如果遇到主干血管或較大的膽管，則用Endo?鄄GIA
4、離斷；切除標本置于標本袋內，破碎后經(jīng)適當擴大的切口取出。選擇合適的病例，LH是安全可行的。然而術中出血難以控制、腹腔鏡下切肝器械功能有限及價格昂貴、CO2氣體栓塞等問題制約著LH的進一步發(fā)展。肝外膽管結石多發(fā)生在膽總管下端，經(jīng)十二指腸鏡取石失敗的膽總管結石和合并膽囊結石的膽總管結石，通常需要多鏡聯(lián)合應用。1.3膽道癌對于膽囊癌的外科治療，腹腔鏡外科尚未安全到足以作為其治療選擇。常因膽囊良性疾病行LC術中或術后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病例，稱其為意外膽囊癌(unexpected/unsuspectedgallbladdercarcinoma，UGC)。對于UGC，應
5、采取以下應對措施：在對可疑病例行LC時，膽囊應該放入一塑料袋內取出；在術中應避免膽汁外溢，以減少腫瘤細胞戳孔種植轉移的可能性；如果在腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)為膽囊癌，應立即轉為開放手術；如果取出膽囊后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌時，應根據(jù)腫瘤的分期確定是否再次補充手術以及決定手術方式。下段膽管癌應采取胰十二指腸切除術，腹腔鏡胰十二指腸切除術由于缺乏實體觸覺、腫瘤清掃不易徹底、在病灶定位上有困難等，在技術上很有挑戰(zhàn)性，并且可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，目前仍處于探索階段。Palanivelu等[3]通過回顧性研究認為：對于合適的病例，可以安全地實施腹腔鏡胰十二指腸切除術，并且能夠取得良
6、好的預后，局限性病變尤其適合。將創(chuàng)傷小的腹腔鏡和具有柔韌性及觸覺的開腹手術結合，產生手助腹腔鏡技術，可使腹腔鏡胰十二指腸切除術變得更容易和安全。當外科醫(yī)生獲得了豐富經(jīng)驗后，可以逐漸過渡到完全經(jīng)腹腔鏡的胰十二指腸切除術。然而腹腔鏡胰十二指腸切除術仍然是腹腔鏡外科中最復雜且風險極高的手術，必須要有豐富的傳統(tǒng)開腹手術經(jīng)驗、熟練的腹腔鏡操作技術和配合默契的手術團隊，才能安全地施行這一手術。2內鏡外科技術2.1膽道鏡纖維膽道鏡主要應用于術后經(jīng)T管竇道取膽道殘留結石以及作為多鏡聯(lián)合操作的一部分。對于一次不能取盡結石者，要保留好竇道，放置稍大于纖維膽道鏡直徑的引流管，為
7、下次取石創(chuàng)造條件。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneoustranshepaticcholangioscopy，PTCS），目前的適應證主要是肝內膽管結石。經(jīng)PTCS取石術可以有效地清除內鏡可見的肝內膽管結石，在肝內膽管結石治療中扮演了重要角色。PTCS取石術包括建立進入肝內膽管的人工通道和內鏡下碎石與取石兩個步驟。其優(yōu)點在于可以在無法經(jīng)自然通道和手術通道進入膽道系統(tǒng)時，通過建立一條人工通道進入肝內膽管完成治療，損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。然而結石的復發(fā)率與膽管炎發(fā)生率較高，術后仍需長期隨訪。2.2十二指腸鏡在膽道外科，十二指腸鏡主要應用于診斷性內鏡逆行胰膽管
8、造影（endoscopicretrogradecholangiop
