cll診斷治療精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、慢性淋巴細(xì)胞白血病診斷治療進(jìn)展青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科趙洪國概述CLL是形態(tài)上成熟的淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓及淋巴結(jié)、脾臟等淋巴組織不斷積累造成的一種腫瘤性疾病。是西方特別是北歐成年人最常見的白血病類型，大約占白血病的1/4，發(fā)病率高達(dá)3~5/10萬。在我國以及其他東方國家比較少見。本病異質(zhì)性強(qiáng)，病程和預(yù)后變化大，中位生存10年，有的患者終身無需治療，有的進(jìn)展快，1/4的病人診斷后需要立即治療。CLL診斷WHO分類中CLL和小淋巴細(xì)胞淋巴瘤歸為同一疾病類型，CLL/SLL。WHO分類中CLL只是指B細(xì)

2、胞慢淋，以往認(rèn)為較少見的T細(xì)胞慢淋，因預(yù)后差，劃歸為T幼淋巴細(xì)胞白血病。2008年國際慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組重新修訂了1996年的CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)：把原來外周血淋巴細(xì)胞大于5x109/L改為外周血B淋巴細(xì)胞大于5x109/L。強(qiáng)調(diào)免疫表型：B淋巴細(xì)胞標(biāo)志CD19、23陽性，CD20和smIg弱陽性，而CD5陽性。CLL鑒別診斷CLL主要與下列疾病鑒別：良性疾病：結(jié)核、傳單、瘧疾等細(xì)菌、病毒、原蟲感染。惡性疾病：幼淋巴細(xì)胞白血?。˙、T細(xì)胞）、毛細(xì)胞白血病、原發(fā)性巨球蛋白血癥以及其他非霍奇金淋巴瘤的白血病

3、期（套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、伴有循環(huán)絨毛細(xì)胞的脾淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤等）。淋巴增殖性疾病免疫表型鑒別單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥(monoclonalB-celllymphocytosis,MBL)B淋巴細(xì)胞小于5x109/L，免疫表型顯示B細(xì)胞克隆性，一般無臨床癥狀，淋巴結(jié)、肝脾不大，無自身免疫異常和感染等診斷MBL.一般人群中占3.5%,70歲以上者達(dá)7%，每年有1-2%的病人發(fā)展為CLL。根據(jù)新的CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)，以前診斷的CLL特別是Rai0期病人不少是MBL。MBL和CLL的關(guān)系是否似MDS與AML

4、以及MGUS和MM的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。CLLRai分期分期特征預(yù)后中位存活期0淋巴細(xì)胞增多低危>10年Ⅰ0期伴淋巴結(jié)腫大中危9年Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均腫大中危7年Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<110g/L或Hct<33%高危5年Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100×109/L高危5年RaiK,etal.Blood,1975,46:219LeeJS,etal.Blood,1987,69:929CLLBinet分期分期特征中位存活期A少于3個受累區(qū)域>10年B3個或3個以上受累區(qū)域7年C伴有貧血和/或血小板減少5年Bine

5、tJ,etal.Cancer,1977,40:855預(yù)后因素--細(xì)胞遺傳學(xué)遺傳學(xué)改變發(fā)生率預(yù)后生存期del13q1450%較好133個月+1216%較好114個月del11q2218%中等79個月del17p137%最差32個月新的預(yù)后指標(biāo)CD38表達(dá)：與CLL預(yù)后呈負(fù)相關(guān)ZAP-70:高表達(dá)者生存期明顯縮短IgVH基因突變：有基因突變者存活期較長p53突變：陽性者治療反應(yīng)差，生存期短HLA-G、微小殘留病灶（MRD）等CLL治療治療指征：CLL異質(zhì)性很大，有些不需要治療有些則需要積極治療。2007和2

6、008NCCN治療指征如下：其中臨床試驗(yàn)是指不具備其他不良指征而有新的不良預(yù)后因素者（無IGVH突變、ZAP-70陽性、不良染色體核型等），對于該類患者應(yīng)積極開展臨床試驗(yàn)進(jìn)行早期治療。符合臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)自身免疫性血細(xì)胞減少反復(fù)感染有癥狀終末器官功能受損血細(xì)胞減少癥巨塊型病變持續(xù)進(jìn)展患者有意愿組織學(xué)轉(zhuǎn)化2007NCCN推薦治療方案2008NCCN推薦治療方案化療-單藥和聯(lián)合化療：以下治療以字母順序排列：一線治療：伴17P突變的老年患者應(yīng)用阿倫單抗苯達(dá)莫司?。˙endamustin）苯丁酸氮芥（+-強(qiáng)的松+-

7、利妥昔單抗2B）環(huán)磷酰胺（+-長春新堿+-強(qiáng)的松+-利妥昔單抗）CHOP+-利妥昔單抗對不能耐受氟達(dá)拉賓者。嘌呤類似物（優(yōu)先）：FC+-利妥昔單抗F+-利妥昔單抗PCR（噴司他丁+CR）二線治療:阿倫單抗化療+-RorACLL治療——嘌呤類似物嘌呤類似物：氟達(dá)拉賓、克拉瑞濱（Cladribin）、噴司他?。╬entostatin）等嘌呤類似物的應(yīng)用是近10年CLL治療上的重大進(jìn)展。2008NCCN指南把這類藥物作為優(yōu)先一線治療，而且把噴托他丁聯(lián)合方案（PCR）從2007的二線方案改為一線方案。氟達(dá)拉賓單

8、藥用于初治CLL的CR率明顯優(yōu)于瘤可寧和CHOP方案。氟達(dá)拉賓有口服和靜脈制劑，25mg/m2，每28天連用5天。FC（F30mg/m2，CTX250mg/m2每28天連用3天）進(jìn)一步提高了CR和OR率以及反應(yīng)維持時間。FCR（FC+美羅華）聯(lián)合顯示了更好的治療效果，MDAnderson應(yīng)用FCR方案治療224例初治CLL，CR達(dá)70%，nPR和PR分別為10%和15%，OR達(dá)95%，這是目前報道的CLL最佳的早期治療效果。克拉瑞濱治療初治