自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑

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1、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1.孕齡≥37周。2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。3.臨床檢查除外臀位和橫位。（三）分娩方式的選擇。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月頭位自

2、然臨產(chǎn)編碼。2.無陰道分娩禁忌癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、B超等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長。2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。3.分娩鎮(zhèn)痛：酌情。（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。1.復(fù)查

3、的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.產(chǎn)后恢復(fù)良好。2.會(huì)陰傷口愈合良好。（十）變異及原因分析。1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：日期住院第1天住院第2-3

4、天（產(chǎn)后1-2天）住院第4天（出院日）主要診療工作□詢問病史、查體、完成初步診斷□完善檢查□完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□產(chǎn)程處理□胎心監(jiān)測(cè)□接生□產(chǎn)后觀察□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變）□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會(huì)陰切口、乳房評(píng)估，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況□完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄□

5、檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線□開出院醫(yī)囑□通知產(chǎn)婦及家屬□向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□胎心監(jiān)護(hù)長期醫(yī)囑:□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會(huì)陰清潔2次/日□乳房護(hù)理□促子宮收縮藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑:□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□會(huì)陰部清潔并備皮□陰道分娩心理護(hù)理□產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓

6、□產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）□新生兒護(hù)理□會(huì)陰清潔2次/日□會(huì)陰傷口護(hù)理□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳□產(chǎn)后心理、生活護(hù)理□健康教育□測(cè)體溫2次/日□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□新生兒護(hù)理□出院指導(dǎo)□新生兒護(hù)理指導(dǎo)□出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2009版）一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)I

7、CD-9-CM-3：74.1手術(shù)編碼者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.骨盆及軟產(chǎn)道異常；2.胎兒因素；3.羊水過少；4.頭盆不稱；5.高齡初產(chǎn)婦；6.慢性胎兒窘迫；7.有影響陰道分娩的各種合并癥；8.孕婦及家屬要求。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；2.孕婦

8、患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-2天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血、尿常規(guī)；2.凝血功能；3.感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；2.抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3.預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式