自然臨產(chǎn)陰道分娩中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑

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1、自然臨產(chǎn)陰道分娩中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表患者姓名：患者年齡：住院號：病房床號：入院吋間：納入路徑時間：實際住院天數(shù)：主管醫(yī)師：主管護(hù)士：住院費用：自然臨產(chǎn)陰道分娩中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（ICD:080.001）,無陰道分娩禁忌癥。二、診斷依據(jù)：根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）1、病史：停經(jīng)大于37周以上，無妊娠合并癥及嚴(yán)重的并發(fā)癥；2、產(chǎn)檢：胎位頭位，胎心正常，規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降；3、輔助檢查：胎位頭位，胎兒宮內(nèi)發(fā)育己成熟，臨床檢查除外臀位和橫位。三、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住

2、院日為4?6天,住院費用控制2500?3500元。四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1、第一診斷符合孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼，R無陰道分娩禁忌癥；2、當(dāng)患者同時具冇其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。五、入院所必須的檢查項目：1、血尿常規(guī)、血型（AB0血型及Rh血型）、凝血四項及產(chǎn)科胎監(jiān)；2、如杲孕婦無系統(tǒng)產(chǎn)檢，則必須檢查：產(chǎn)科B超、心電圖、肝腎功能、空腹血糖、乙肝兩對半、HIV及RPR,必要時可選查:大便常規(guī)、HCV和電解質(zhì)。六、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機：1、按《抗菌紗物臨床應(yīng)

3、用指導(dǎo)原則》應(yīng)用預(yù)防性抗菌紗物；2、預(yù)防性抗菌藥物用藥時間為產(chǎn)后；3、產(chǎn)后5天內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用。七、藥物選擇與使用吋機：1、宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時造成的產(chǎn)程延長；2、鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情使用；3、分娩鎮(zhèn)痛：酌情使用。八、產(chǎn)后住院恢復(fù)3?5天：1、產(chǎn)婦必查：血尿常規(guī)，新生兒必查：AB0血型、PKU、TSII、G6PI）及地貧篩查；2、在征得產(chǎn)婦或家屬同意的情況下，新生兒可選擇血常規(guī)、兩對半、聽力篩查、新生兒撫觸及新生兒游泳，產(chǎn)婦可選擇乳房按摩、中約口服以及中成約治療等。九、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情

4、況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1、患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，體檢無陽性體征；2、相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3、會陰切口愈合良好并如期拆線。十、有無變異及原因分析：1、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如羊水栓塞或產(chǎn)后出血需進(jìn)行大搶救導(dǎo)致住院費用增加；2、產(chǎn)程屮若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），則退出木路徑；3、產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥或陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可導(dǎo)致住院吋間延長。姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年—月—B出院日期：年—月—B標(biāo)準(zhǔn)住院日：天住院第一天目標(biāo)明確診斷，評估病情，確定治療方案診療工作1、詢問病史

5、、體格檢查與?？茩z查2、制定診療計劃3、完成首次病程記錄和大病歷4、上級醫(yī)師查房與分娩方式評估5、向患者及家屬交代陰道分娩注意事項6、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展7、產(chǎn)程處理及胎心監(jiān)測8、產(chǎn)后觀察及早吸吮和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)輔助檢查必查項目：1、血丿求常規(guī)+血型(ABO+Rh)2、凝血四項3、肝腎功能4、空腹血糖5、乙肝二對半6、HTV+RPR7、產(chǎn)科B超8、心電圖可查項冃：□大便常規(guī)DIICV□電解質(zhì)入院診斷西醫(yī)診斷：主要診斷：□其他：入院評估治療一般1、觀察產(chǎn)程2、自測胎動3、胎心監(jiān)護(hù)4、減痛分娩指導(dǎo)5、新生兒保曖□新生兒頭罩吸氧□產(chǎn)

6、婦中流量吸氧□產(chǎn)婦停留靜脈管西醫(yī)□米索前列醇片□欣母沛針□縮宮索針□宮頸封閉川藥□度冷「針□安定針□地塞米松針口0.9NS100ml+美洛西林針2.OgivbydripQd特殊1、導(dǎo)尿必要吋留置2、備皮更衣3、備交義配血4、普魯卡因皮試5、青霉素皮試6、早吸吮7、會陰側(cè)切及縫合合并癥飲食普食2、其他：護(hù)理T作護(hù)理級別：二級護(hù)理具體工作：1、介紹病房環(huán)境設(shè)施、診療流程及醫(yī)院規(guī)章制度等2、入院護(hù)理評估3、陰道分娩心理輔導(dǎo)4、指導(dǎo)患者自測胎動5、會陰部清沽并備皮活動室內(nèi)休息□其他：產(chǎn)冃U會診健康教育1、健康宣教2、飲食調(diào)理3、

7、產(chǎn)前宣教4、產(chǎn)后宣教病情變異知情告知1、入院告知簽字2、陰道分娩告知簽字3、高危妊娠告知簽字4、特殊告知簽字填表日期：年—月—日住院號：住院第二?三天（產(chǎn)后1?2天）目標(biāo)監(jiān)測產(chǎn)后生命體征，產(chǎn)后對癥處理診療工作1、醫(yī)師查房，觀察患者體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底髙度、陰道出血量及性狀、會陰等的改變2、完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄輔助檢查產(chǎn)婦產(chǎn)后復(fù)杏：1、血常規(guī)2、小便常規(guī)新生兒出生檢查：1、新生兒ABO血型2、G6PD和地貧篩查3、乙肝兩對半新生兒出生72小時后檢查：1、PKU2、TSH3、新生兒聽力篩查術(shù)后

8、診斷產(chǎn)婦診斷：主要診斷：□其他:新生兒診斷：治療手術(shù)者接牛者：護(hù)嬰者：一般1、臥床休息2、會陰抹洗2次/日3、停留靜脈管西醫(yī)抗菌藥：0.9NS100ml+美洛西林針2.0givbydripQd中醫(yī)辨證使用中藥湯劑：□產(chǎn)后方（協(xié)定處方）□催乳方（協(xié)定處方）中成藥:1＞四磨湯口服液20ml口服3次/日2、新生化沖劑18g