自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑(婦產(chǎn)科)

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1、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）（ICD-10:080.0伴Z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1.孕齡》37周。2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。3?臨床檢查除外臀位和橫位。（三）分娩方式的選擇。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日2-5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:080.0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼。2.無陰道分娩禁忌癥。3?當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影

2、響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）;2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、B超等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。3?分娩鎮(zhèn)痛：酌情。（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-4天。1?復(fù)查的檢查項(xiàng)目：酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及B超。2?產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1?產(chǎn)后恢復(fù)良好。2.會(huì)陰傷口愈合良好。（十）變異及原因分析。1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)

3、剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適川對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）TCD-10：080.0伴Z37患者姓名：性別：—年齡：—門診號(hào)：住院號(hào)日期住院第1天住院第2-3天（產(chǎn)后1-2天）住院第4-5天（出院日）主要診療工作□詢問病史、杳體、完成初步診斷□完善檢查□完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查厲與分娩方式評(píng)估□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□產(chǎn)程處理□胎心監(jiān)測(cè)□接?！?/p>

4、產(chǎn)后觀察□醫(yī)師查房（體溫、脈搏.血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變）□完成口常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡鏘、會(huì)陰切口、乳房評(píng)估，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況□完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄□檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線□開出院醫(yī)囑□通知產(chǎn)婦及家屬□向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□產(chǎn)吋常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)?、尿常規(guī)、凝血功能□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□胎心監(jiān)護(hù)期疾囑?□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會(huì)陰清潔2

5、次/日□乳房護(hù)理□促子宮收縮藥物（必要吋）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要□會(huì)陰部清潔并備皮□陰道分娩心理護(hù)理□產(chǎn)稈中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓□產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）□新牛兒護(hù)理□會(huì)陰清潔2次/日□會(huì)陰傷口護(hù)理□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳□產(chǎn)后心理、生活護(hù)理□健康教育□測(cè)體溫2次/日□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□新牛兒護(hù)理□岀院指導(dǎo)□新生兒護(hù)理指導(dǎo)□出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原兇：1.2.□無□有，原因：1.2?護(hù)士簽名醫(yī)師簽名自然臨產(chǎn)陰道分娩患者版臨床路徑告知單住

6、院天數(shù)入院第1天入院第2-3天（產(chǎn)后1?2天）入院第4?5天（出院日）醫(yī)生的工作1詢問病史及杳體；2上級(jí)醫(yī)師査房及分娩方式評(píng)估;3完善相關(guān)輔助檢查;4簽署各種知情同意書；5產(chǎn)程觀察及處理；1上級(jí)醫(yī)師查房；2觀察產(chǎn)婦及新生兒一般狀況必要時(shí)給予處理；3完成各種記錄。1對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行出院評(píng)估；2檢查傷口，適時(shí)拆線；3做好出院宣教；4完成出院小結(jié)。護(hù)士的工作1介紹病區(qū)環(huán)境及宣教；2協(xié)助患者留取標(biāo)本；3做好產(chǎn)程觀察及心理理護(hù)理4做好新生兒護(hù)理。1觀察產(chǎn)婦情況及一般狀況；2指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳；3做好新牛兒護(hù)理。1對(duì)產(chǎn)婦及新生兒做好出院前指導(dǎo)；2幫助患者辦理出院手續(xù)?；颊呒凹覍俚?T.作1配合醫(yī)生護(hù)士

7、做好各項(xiàng)檢查；2了解病情并配合治療；3簽署各種知情同意I5o配合醫(yī)護(hù)人員做好產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理。1辦理出院手續(xù)；2協(xié)助產(chǎn)厲復(fù)診。醫(yī)師簽名：家屬簽名：時(shí)間：年—月—日