自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單

《自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1.孕齡≥37周。2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。3.臨床檢查除外臀位和橫位。（三）分娩方式的選擇。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼。2.無(wú)陰道分娩禁

2、忌癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、B超等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。3.分娩鎮(zhèn)痛：酌情。（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。1.復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子

3、宮復(fù)舊藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.產(chǎn)后恢復(fù)良好。2.會(huì)陰傷口愈合良好。（十）變異及原因分析。1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：日期住院第1天住院第2-3天（產(chǎn)后1-2天）住院第4天（出院日）主要診療工作□詢問(wèn)病史、查體、完成初步診斷□完善檢查□完成病

4、歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)□觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□產(chǎn)程處理□胎心監(jiān)測(cè)□接生□產(chǎn)后觀察□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變）□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會(huì)陰切口、乳房評(píng)估，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況□完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄□檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線□開(kāi)出院醫(yī)囑□通知產(chǎn)婦及家屬□向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普食臨

5、時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□胎心監(jiān)護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑:□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會(huì)陰清潔2次/日□乳房護(hù)理□促子宮收縮藥物（必要時(shí)）□抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑:□出院帶藥□門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□陰道分娩心理護(hù)理□產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓□產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）□新生兒護(hù)理□會(huì)陰清潔2次/日□會(huì)陰傷口護(hù)理□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳□產(chǎn)后心理、生活護(hù)理□健康教育□測(cè)

6、體溫2次/日□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□新生兒護(hù)理□出院指導(dǎo)□新生兒護(hù)理指導(dǎo)□出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2-4天子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

7、著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2.無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平

8、滑肌瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型；2.尿常規(guī)；3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4.凝血功能