保脾術(shù)在脾外傷中的應(yīng)用

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1、保脾術(shù)在脾外傷中的應(yīng)用作者：嚴(yán)春中陳潮洪樓冬玲王海霞黃文理【關(guān)鍵詞】保脾術(shù)　脾外傷　　本院1994年7月至2006年7月，對(duì)脾外傷患者有選擇性地采用保留脾手術(shù)治療68例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。　　1臨床資料　　1.1一般資料本組68例，男47例，女21例，年齡5～60歲（平均39歲），其中醫(yī)源性損傷4例。合并肋骨骨折8例，肝挫裂傷4例，腎挫裂傷5例，腸系膜挫裂傷10例；失血性休克16例；閉合性損傷61例，開放性損傷7例。外傷病例均有不同程度的腹痛，腹部壓痛、反跳痛及不同程度失血和失血性休克。根據(jù)Gall和Schcclc分級(jí)法，1級(jí)：被膜裂傷(12例)；2級(jí)：脾實(shí)質(zhì)破裂，但不延

2、及脾門(30例)；3級(jí)：脾實(shí)質(zhì)破裂已傷及脾門或脾臟部分離斷(18例)；4級(jí)：脾動(dòng)脈主干離斷或嚴(yán)重廣泛碎裂(8例)。5　　1.2手術(shù)方法燒灼粘合止血8例，縫合修補(bǔ)25例，脾動(dòng)脈結(jié)扎+縫合修補(bǔ)7例，部分脾切除8例，縫合修補(bǔ)+部分脾切除5例，全脾切除后自體脾組織移植15例?！　?結(jié)果　　68例均治愈，術(shù)后腹腔引流量100～300ml，無繼發(fā)性出血和腹腔感染等并發(fā)癥。52例獲隨訪，隨訪時(shí)間1～5年(平均15個(gè)月)。B超檢查保留脾臟無明顯縮小，其中22例反有逐漸增大現(xiàn)象。脾自體組織移植者作核素锝掃描移植脾片有顯像，說明移植脾存活，有血供，并具免疫吞噬功能。其中43例血清IgG、I

3、gM、IgA和C3檢測(cè)維持正常水平。無脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染發(fā)生。　　3討論　　3.1保脾手術(shù)方式(1)燒灼粘合止血：適用于脾包膜破裂、表淺裂傷。先控制脾蒂，使出血明顯減少或停止，再以氬氣束燒灼止血，然后以“ZT”或“OB”膠涂于創(chuàng)面，再明膠海綿壓迫5min。(2)縫合修補(bǔ)：適用于脾孤立或多發(fā)的裂傷，脾門完整，局部血供良好者。先游離切斷脾膈、脾結(jié)腸韌帶，必要時(shí)可將部分胰尾一并游離托起，將脾托出切口外。采用游離切除一片大網(wǎng)膜，修剪制成數(shù)個(gè)1cm×51cm大小組織塊，以7號(hào)絲線作脾裂傷處水平褥式縫合，在每一進(jìn)、出針前均先縫過一組織塊。(3)脾部分切除術(shù)：適用于脾嚴(yán)重局限性破裂

4、，或損傷脾葉的主要?jiǎng)用}無法保留血供的脾臟，分為規(guī)則性和非規(guī)則性切除兩種。外傷性脾破裂損傷程度和累及范圍往往與脾臟的解剖分葉不符，應(yīng)根據(jù)實(shí)際的損傷情況，進(jìn)行非規(guī)則性部分切除術(shù)。先游離脾周韌帶，托出脾臟于切口外，用無損傷鉗夾住脾蒂，控制出血，然后按脾臟損傷情況用鉗夾法斷脾，血管結(jié)扎，脾斷面以細(xì)肝針7號(hào)絲線交鎖U形縫閉脾臟，縫合時(shí)每一進(jìn)、出針前均墊以大網(wǎng)膜組織塊?？p合后檢查殘脾色澤，如有局部暗紫，則此處血供差，用上法補(bǔ)充切除。殘脾斷面可用大網(wǎng)膜或切除部分脾臟的被膜覆蓋。(4)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適用于多處脾裂傷，行脾修補(bǔ)或部分脾切除術(shù)后仍有出血者。先用無損傷鉗夾住脾蒂，使術(shù)野顯露清

5、晰、無出血，然后打開胃結(jié)腸韌帶，在胰體上緣脾動(dòng)脈起始部找到脾動(dòng)脈主干，盡量在動(dòng)脈根部結(jié)扎。脾動(dòng)脈結(jié)扎后，脾動(dòng)脈的壓力可降低6.6kPa左右，脾裂傷處出血減少，經(jīng)壓迫后出血即止。(5)脾自體組織移植術(shù)：主要適用于全脾碎裂或廣泛性脾組織碎裂、脾組織供血完全中斷而必須全脾切除、有危及生命的復(fù)合傷，以及行其他保脾手術(shù)效果不佳被迫行全脾切除者。全脾切下后用冷生理鹽水沖洗脾臟，然后放于4℃的平衡鹽溶液中，另一組人員剝?nèi)テ⒈荒げ⒅苽淦⒔M織片。相當(dāng)1/3脾制成3cm×2cm×0.4cm組織片，置于大網(wǎng)膜前后葉間隙血運(yùn)豐富處，并縫合固定?！　?.2保脾術(shù)的意義及原則現(xiàn)代脾功能概念認(rèn)為，脾

6、臟除了具有過濾、儲(chǔ)血、破血的生理功能外，更有著極其重要的免疫功能，5是免疫系統(tǒng)的重要組成。全脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染發(fā)生率1.5%～4.5%［1］。脾臟是一個(gè)具有多功能的臟器，它不但具有強(qiáng)大的過濾功能，每天約有350L血液經(jīng)過脾臟，血液中的感染病原菌、顆?？乖⑺ダ霞t細(xì)胞碎片及異物均被過濾清除，而且還具有儲(chǔ)血庫和潛在造血功能。研究表明，脾臟對(duì)惡性腫瘤有抗腫瘤免疫作用，可產(chǎn)生免疫球蛋白、補(bǔ)體、調(diào)理素和促吞噬激素，對(duì)癌腫早期確具抗癌作用［2］。同時(shí)，脾臟對(duì)人體的血液流變學(xué)有一定的影響，脾切除術(shù)后病人處于高凝狀態(tài)，是術(shù)后血栓和栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)。保脾手術(shù)是指通過外科的方法使脾及其功能得

7、到部分或全部保留，避免脾切除術(shù)后所帶來的脾功能喪失。一般保留1/3脾臟，便足以保存脾臟功能，Grew［4］和Vanwyck［5］分別認(rèn)為只要保留脾臟的1/4和1/3即可保留脾臟的抗感染能力。因此，在脾損傷手術(shù)中應(yīng)根據(jù)脾臟損傷程度，選擇合適的手術(shù)方式，盡可能多地保留脾臟及其功能。但脾臟雖擁有多種重要功能，卻絕非生命必需器官。脾破裂時(shí)常表現(xiàn)為兇猛的大出血、休克，常伴發(fā)其他臟器損傷，需迅速果斷地采取措施，因此始終需要遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則，在條件允許的情況下盡量保留脾臟才是脾損傷治療的現(xiàn)代觀念［6］。作者認(rèn)為，保脾原則：(