咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤誤診分析

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1、咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤誤診分析作者：陳潔高寸雅楊建林張曉霞【關(guān)鍵詞】神經(jīng)鞘瘤;誤診咽旁神經(jīng)鞘瘤源于神經(jīng)組織的良性腫瘤，發(fā)病率較低，易被忽視。本文結(jié)合典型病例，對(duì)咽部神經(jīng)鞘瘤的誤診、誤治原因分析探討?！　?病例報(bào)告　　例1男，50歲，因咽痛、吞咽障礙15d就診，體檢:T、P、R、BP正常，心、肺、腹無(wú)異常。左側(cè)軟腭及咽側(cè)壁隆起，扁桃體被推向前內(nèi)。診斷為“扁桃體周圍膿腫”。切開(kāi)引流，未見(jiàn)膿液。隨取組織活檢、質(zhì)韌。追問(wèn)病史，患者幾年來(lái)常有咽微痛、麻木感等病史。咽部CT掃描及病理檢查確診為：咽旁神經(jīng)鞘瘤。全麻經(jīng)頸側(cè)徑路手術(shù)。腫瘤完整摘除，隨訪2年，咽痛、麻木感消失、無(wú)

2、腫瘤復(fù)發(fā)。　　例2女，39歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽部無(wú)痛性腫塊2年6個(gè)月，伴有鼻塞，吞咽不適。1年前曾在本院頸部腫物穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為：“惡性腫瘤”。外院CT掃描：左側(cè)鼻咽到口咽可見(jiàn)較大軟組織腫塊，CT值52U，咽腔形態(tài)失常。提示：左咽旁占位(鼻咽癌可能性大)。擬診：“鼻咽癌”收住腫瘤科。行鈷60照射405GY，腫物未見(jiàn)縮小而放棄治療。隨診中，增強(qiáng)CT掃描及口內(nèi)深層組織活檢，診斷為：“咽旁神經(jīng)鞘瘤”。全麻頸側(cè)切口，完整摘除腫瘤。術(shù)后病理：咽旁神經(jīng)鞘瘤。隨訪3年，臨床癥狀消失，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)?！　±?男，48歲，因咽部不適、打鼾、呼吸不暢2年，飲水嗆，語(yǔ)音改變1月就診，

3、檢查：左咽側(cè)壁飽滿超過(guò)中線，舌活動(dòng)受限。雙手合診檢查，左咽側(cè)壁捫及腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度稍差。CT平掃提示：左腮腺區(qū)占位。擬診“腮腺深葉腫瘤”。收住口腔科手術(shù)治療。術(shù)中所見(jiàn)：腫瘤呈橢圓形，包膜完整。位于咽旁間隙與腮腺無(wú)關(guān)，外側(cè)壓迫頸動(dòng)脈鞘，與舌下神經(jīng)有關(guān)。包膜內(nèi)剝離，順神經(jīng)干方向逐層分離包繞在腫瘤表面的神經(jīng)束，直至腫瘤切除。術(shù)后病理報(bào)告：咽旁神經(jīng)鞘瘤。隨訪1年半，上述癥狀消失，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)?！　±?男，29歲，以右側(cè)頜下區(qū)腫塊半年就診。患者半年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，右側(cè)頸部頜下區(qū)腫塊，壓之微痛，無(wú)皮膚破潰、無(wú)發(fā)熱;但消瘦、盜汗明顯，胸部X片正常，OT試驗(yàn)：陰性。以“

4、頸淋巴結(jié)結(jié)核”抗結(jié)核治療4周，效果不佳。檢查：右側(cè)頜下可捫及3cm×2cm的腫塊，質(zhì)中等，可左，右移動(dòng);右咽側(cè)有一隆起。雙手合診檢查;右咽旁腫塊與頜下腫塊為一體。CT掃描提示：右咽旁間隙良性腫瘤。全麻頸側(cè)徑路行咽旁腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤有完整包膜，神經(jīng)纖維束緊密包繞腫瘤。剖開(kāi)包繞腫瘤的神經(jīng)束將腫瘤剝除。術(shù)后病理：咽旁神經(jīng)鞘瘤。隨訪3年腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。5　　2討論　　神經(jīng)鞘瘤多見(jiàn)于男性青壯年，生長(zhǎng)緩慢病程長(zhǎng)，多為單發(fā)，極少惡變。身體各部位均可發(fā)生，頭頸部發(fā)病率25%～45%[1]。唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。但術(shù)前缺乏病理診斷。造成了咽旁神經(jīng)鞘瘤的誤診、誤治

5、。究其原因是多方面的，現(xiàn)分析如下?！　?.1局部解剖及毗鄰關(guān)系復(fù)雜咽旁間隙左右各一，上界為顱底，下界為頜下腺。內(nèi)側(cè)借咽側(cè)壁與扁桃體相隔;外側(cè)為翼內(nèi)肌和腮腺鞘;后壁為椎前筋膜。咽旁間隙上、外和后方均有骨質(zhì)，此處發(fā)生的腫瘤，只有向內(nèi)、向下延展。向內(nèi)伸展的腫塊，可根據(jù)腭扁桃體有無(wú)病變與扁桃體周圍膿腫鑒別;向下伸展的腫塊應(yīng)與涎腺腫瘤鑒別?！　?.2臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜，首發(fā)癥狀與其他疾病表現(xiàn)相似腫瘤位置深，早期無(wú)明顯癥狀，隨著瘤體體積增大，?？汕址秆是患邦i側(cè)區(qū)。表現(xiàn)為：頸部包塊或咽旁腫物，并壓迫周圍重要器官發(fā)生咽部不適，痛和麻木感;若迷走神經(jīng)受壓，出現(xiàn)聲嘶，聲帶麻痹

6、，吞咽困難;舌下神經(jīng)受壓，可使患側(cè)舌半麻痹等?！　?.3腫瘤組織細(xì)胞表現(xiàn)形式多樣咽部神經(jīng)鞘瘤是發(fā)生于外周腦神經(jīng)，交感神經(jīng)及其分支的良性腫瘤，良、惡性比為7∶51[2]。細(xì)胞學(xué)檢查;神經(jīng)鞘瘤有兩種組織形態(tài)：一型為束狀型(AntoniA型);二型為網(wǎng)狀型(AntoniB型)。2型結(jié)構(gòu)可同時(shí)存在于同一腫瘤中，但多數(shù)以其中一型為主。在AntoniA型內(nèi)偶可見(jiàn)核分裂像，有時(shí)見(jiàn)到有染色較深的異型核細(xì)胞呈不規(guī)則分布，易誤診為惡性[3]，如例2?！　?.4醫(yī)生知識(shí)面局限、責(zé)任心不強(qiáng)，收治患者隨意性如例1誤診為“扁桃體周圍膿腫”。漏問(wèn)病史，只簡(jiǎn)單的進(jìn)行咽部檢查，對(duì)本病認(rèn)識(shí)

7、不足，僅憑直觀印象，對(duì)臨床表現(xiàn)的癥狀不全面分析，不進(jìn)行相關(guān)檢查，忽略病史及鑒別診斷。例2擬診鼻咽癌時(shí)不注重科間會(huì)診，盲目收治給病人造成身心傷害。另外，活檢取材不當(dāng)，檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)不足都是造成誤診的原因。　　咽旁神經(jīng)鞘瘤診斷并不十分困難，一般情況下，根據(jù)病史、體檢難以確診。CT檢查、磁共振成像(MRI)可較好地提供腫瘤的大小、位置、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。頸部CT除平掃外,均應(yīng)行常規(guī)增強(qiáng)掃描，對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果,應(yīng)作全面分析，術(shù)后應(yīng)作病理學(xué)檢查，以防漏診;B超及彩色多普勒超聲檢查，對(duì)咽旁神經(jīng)鞘瘤診斷也有幫助;也可局部穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，一般不主張活檢。另外,治療前首先要明

8、確是良性或惡性，是神經(jīng)源性、腮源性還是血管源性，以及腫瘤的大小、位置、毗鄰關(guān)系。