腹腔鏡手術(shù)與機(jī)體免疫

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1、腹腔鏡手術(shù)與機(jī)體免疫【摘要】目前腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、美觀等優(yōu)點(diǎn)深受醫(yī)患的青睞，隨著腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥的出現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫、應(yīng)激等生理功能的影響已引起人們的關(guān)注，現(xiàn)對(duì)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡術(shù)；機(jī)體免疫；綜述文獻(xiàn)隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷完善以及腹腔鏡手術(shù)規(guī)范訓(xùn)練的大規(guī)模開展，目前腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域已由單純的檢查和簡(jiǎn)單治療拓展至一些大型的常規(guī)手術(shù)，如直腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。腹腔鏡手術(shù)的開展使得患者不僅能夠得到表面

2、感觀上的舒適感而且減少了患者的痛苦，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。然而腹腔鏡技術(shù)本身對(duì)于患者生理功能的影響在開始應(yīng)用之初并未引起足夠的重視，隨著一些腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥的出現(xiàn)，人們開始日益重視腹腔鏡手術(shù)本身對(duì)于患者手術(shù)應(yīng)激、免疫等生理功能的影響。本文擬對(duì)腹腔鏡手術(shù)與機(jī)體免疫功能關(guān)系的基礎(chǔ)研究作一綜述。1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)于機(jī)體生理、手術(shù)應(yīng)激、免疫等影響的基礎(chǔ)性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)眾多，包括腹腔鏡手術(shù)對(duì)幼年、成年、老年等不同年齡段動(dòng)物的生理功能影響；氣腹與系統(tǒng)免疫、腹膜免疫的研究；腹腔鏡手術(shù)本身對(duì)于機(jī)體

3、影響的研究等。目前研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)是氣腹對(duì)于機(jī)體生理、應(yīng)激、免疫等的影響。Romeo等［1］將實(shí)驗(yàn)鼠分成3組：開腹組、腹腔鏡組和對(duì)照組，開腹組打開腹腔并暴露于空氣中60min，腹腔鏡組保持氣腹壓力4～6mmHg并維持60min，對(duì)照組僅麻醉60min無(wú)任何操作。術(shù)后24h收集腹膜巨噬細(xì)胞并培養(yǎng)，通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶聯(lián)反應(yīng)觀察其基礎(chǔ)狀態(tài)以及脂多糖刺激下亞硝酸鹽的生成。結(jié)果腹腔鏡組基礎(chǔ)狀態(tài)下產(chǎn)生的亞硝酸鹽明顯比開放組、對(duì)照組高。但在脂多糖刺激下開放組、對(duì)照組產(chǎn)生的亞硝酸鹽明顯增多，而腹腔鏡組增多不明顯。因

4、此他們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后巨噬細(xì)胞保持較好的基礎(chǔ)免疫，而二次損傷后，則表現(xiàn)為免疫耐受和脫敏。Fujii等［2］將實(shí)驗(yàn)用185只老鼠分成3組，同樣為氣腹組、開腹組和僅麻醉組，收集術(shù)后腹腔滲出液，然后比較各組同一時(shí)間點(diǎn)滲出液中淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量，結(jié)果開腹組術(shù)后7d內(nèi)滲出液中CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞持續(xù)升高，手術(shù)后3dCD4+/CD8+比值在開腹組明顯低于氣腹組，且自然殺傷細(xì)胞比例也比開腹組低，因而認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)比開放手術(shù)引起的系統(tǒng)免疫以及腹腔內(nèi)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)要小。Gleann等［5］進(jìn)行的腹

5、腔鏡下與常規(guī)結(jié)直腸切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示腹腔鏡組術(shù)后細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能維持的更好，并且腹腔鏡組患者術(shù)后能很好的維持細(xì)胞因子的數(shù)量，而常規(guī)開放組患者術(shù)后血漿內(nèi)細(xì)胞因子數(shù)量較多。針對(duì)這些發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)者認(rèn)為：腹腔鏡下行結(jié)直腸切除術(shù)對(duì)患者尤其是惡性腫瘤患者更有益處。Hildebrandt等［6］通過(guò)測(cè)定IL6、IL10、CRP、粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平來(lái)比較腹腔鏡和開放手術(shù)結(jié)腸切除手術(shù)后患者的手術(shù)應(yīng)激程度，結(jié)果顯示以上指標(biāo)在術(shù)后腹腔鏡組均比開放手術(shù)組低，尤其是IL6和粒細(xì)胞彈性蛋白酶。因此認(rèn)為腹

6、腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激要明顯小于常規(guī)開放手術(shù)。cAuliffe等［9］進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)中，只是他們是通過(guò)監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后血樣中單核細(xì)胞數(shù)量以及樹突狀細(xì)胞的變化來(lái)作對(duì)比的。而針對(duì)胃食管返流性疾病患者胃底折疊術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)［10］腹腔鏡下治療該疾病與常規(guī)開放手術(shù)相比對(duì)患者免疫功能的影響無(wú)差別。最近一項(xiàng)腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)與常規(guī)手術(shù)比較的臨床實(shí)驗(yàn)［11］得出的結(jié)論認(rèn)為：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)更能保護(hù)患者術(shù)后Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能。2.1.2肝膽外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最早開展的腹腔手術(shù)之一，

7、目前已經(jīng)成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床應(yīng)用者對(duì)該手術(shù)也進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，Luo等［12］通過(guò)測(cè)定生長(zhǎng)激素、胰島素、皮質(zhì)醇以及C反應(yīng)蛋白水平比較腹腔鏡與開腹手術(shù)之間的差異，結(jié)果顯示術(shù)后開放組CRP水平始終高于腹腔鏡組，而且術(shù)后1d開放組生長(zhǎng)激素與皮質(zhì)醇水平均高于腹腔鏡組，從而得出結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)較開放手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)弱，代謝影響也小。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，最近出現(xiàn)了免氣腹腹壁懸吊法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，Kim等［13］通過(guò)監(jiān)測(cè)術(shù)前及術(shù)后血漿白細(xì)胞數(shù)量、皮質(zhì)醇、血沉、腫瘤壞死因子等指標(biāo)比較氣腹與

8、非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示免氣腹的腹壁懸吊手術(shù)方法也能獲得與氣腹情況下腹腔鏡手術(shù)相同的免疫保護(hù)效果，兩者術(shù)后均能較好的維持患者的免疫功能。由于腹腔鏡下肝臟手術(shù)尚未廣泛開展，因而對(duì)于腹腔鏡肝臟手術(shù)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響的報(bào)道，目前還較少。2.1.3脾臟胰腺外科盡管目前腹腔鏡下脾臟切除術(shù)以及腹腔鏡下胰腺囊腫切除術(shù)、胰腺尾部切除術(shù)已較廣泛的開展，但似乎這方面的基礎(chǔ)研究最近不是很多。一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療免疫性血小板減少性紫癜的回顧性對(duì)比研究［14］