老年性肺炎臨床診治及鑒別診斷

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1、老年性肺炎臨床診治及鑒別診斷[]老年性肺炎臨床表現(xiàn)不典型，易造成漏診、誤診。規(guī)范老年性肺炎的臨床診治，認(rèn)真開展鑒別診斷，應(yīng)引起社區(qū)醫(yī)生的高度重視。文中總結(jié)了近5年來收治老年性肺炎78例的診治體會和鑒別診斷經(jīng)驗，旨在進一步提高老年性肺炎的診治水平?！　關(guān)鍵詞]老年肺炎臨床診治鑒別診斷　　[]R563.1[]A[]1005-0515（2011）-08-103-01　　肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，是一種社區(qū)常見病多發(fā)病。臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。臨

2、床癥狀主要有發(fā)燒、咳嗽、多痰、胸痛等，重癥者喘氣急促、呼吸困難。老年人由于機體免疫功能下降，臟器功能減退，基礎(chǔ)疾病較多而易患肺炎，從而也增加了肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險。老年性肺炎往往臨床表現(xiàn)不典型，易造成漏診、誤診。一般認(rèn)為，肺炎嚴(yán)重程度隨年齡增長而加重且病死率高，因此規(guī)范老年性肺炎的臨床診治，認(rèn)真開展鑒別診斷，應(yīng)引起社區(qū)醫(yī)生的高度重視?，F(xiàn)將我院近5年來收治老年性肺炎60例的診治體會報告如下?！　?臨床資料　　1.1一般資料本組老年性肺炎共60例，其中男32例，女28例。所有患者年齡均大于63歲，平均年齡70.5歲

3、。其中合并慢性阻塞性肺疾病8例，高血壓10例，冠心病7例，糖尿病9例，惡性腫瘤3例，合并兩種或兩種以上疾病者17例。60例患者根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合X線胸片或胸部CT、實驗室檢查均符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！　?.2臨床表現(xiàn)咳嗽41例，發(fā)熱32例，咳痰26例，胸痛5例，咯血2例，神志改變2例，乏力納差24例，肺部濕羅音13例，干羅音4例，無呼吸道癥狀9例，X線胸片小片狀陰影25例、斑點狀陰影14例?！　?.3診斷治療根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線胸片或胸部CT，排除肺部其它非炎癥類疾病，診斷為老年性肺炎?？股貞?yīng)用主要選用β-

4、內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類如左氧氟沙星等，備選第二代、第三代頭孢菌素。保持患者呼吸道通暢?？尚徐F化吸入法止咳祛痰，擴張支氣管等。針對基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥實施對癥治療。加強病情監(jiān)測及支持療法。合并慢性阻塞性肺氣腫患者早期使用無創(chuàng)正壓通氣輔助治療?！　?.4療效評價治愈臨床癥狀緩解，肺部陰影吸收或消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，肺部陰影部分吸收；未愈：臨床癥狀未減輕，肺部陰影無吸收；死亡：臨床癥狀加重，出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。　　2結(jié)果治愈31例；好轉(zhuǎn)20例；未愈6例；死亡3例?！　?討論3.1老年性肺炎發(fā)病率高的主要原因是老年人的

5、機體衰老功能減退呼吸道退行性病變，粘膜纖毛運動能力下降，屏障功能削弱，促使病原微生物易進入下呼吸道導(dǎo)致肺炎發(fā)生。老年性肺炎患者體質(zhì)狀況差，常由于基礎(chǔ)性疾病的存在而使臨床癥狀不典型，缺乏特異性癥狀和體征。實驗室檢查白細(xì)胞總數(shù)常不高，與癥狀體征不成正比。X線胸片表現(xiàn)相對不明顯，以小片狀、斑點狀改變?yōu)槌Ｒ?。　?.2老年性肺炎治療難度大并發(fā)癥多，預(yù)后差治療的關(guān)鍵是應(yīng)及早應(yīng)用抗生素，必要時聯(lián)合用藥，并適當(dāng)延長療程。開始時可行經(jīng)驗性治療，在明確肺炎致病微生物后，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果決定是否更換或調(diào)整抗生素。應(yīng)高度重視基礎(chǔ)疾病

6、及并發(fā)癥的對癥治療，注意藥物的不良反應(yīng)。慎用鎮(zhèn)咳藥。同時加強營養(yǎng)護理，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。長期臥床患者注意防止下肢靜脈血栓形成或肺栓塞發(fā)生。重癥患者糾正缺氧，防止二氧化碳潴留，必要時可及時給予機械通氣治療。　　3.3診治過程中需與下列疾病鑒別①肺結(jié)核：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核桿菌。②肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細(xì)胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診

7、。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，應(yīng)密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查進行診斷。③急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線胸片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。④肺血栓栓塞：肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有

8、時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。⑤非感染性肺部浸潤：如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等?！　√岣呃夏晷苑窝椎脑\治水平，關(guān)鍵是盡早明確病情，重視基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的治療，有效改善癥狀，是防止病情進一步發(fā)展惡化，降低死亡率的重要