生殖器、直腸及肛門檢查(3)—婦科檢查(3)

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1、生殖器、直腸及肛門檢查（三）—婦科檢查（3）(7)子宮頸癌(carcinomaofcervixuteri)是最常見的婦科惡性腫瘤之一。初期可無癥狀，以后可出現(xiàn)白帶增多、水樣和惡臭，并有接觸性出血(如性交后出血)；晚期可出現(xiàn)大量出血、疼痛、尿頻和尿痛癥狀。宮頸癌可有4種類型：①外生型(菜花型)?最常見。癌灶向外生長(zhǎng)，狀如菜花，質(zhì)脆，易脫落而引起大出血。②內(nèi)生型(結(jié)節(jié)型)?癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，使宮頸擴(kuò)張并侵犯子宮下段。宮頸肥大而堅(jiān)硬，表面光滑僅有輕度糜爛，整個(gè)宮頸段膨大如桶狀。③潰瘍型?癌灶繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。④

2、頸管型?癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮下段供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)，不同于內(nèi)生型，后者是由特殊的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)擴(kuò)散到宮頸管。宮頸癌的分型(8)子宮與附件腫塊1)大小?描述小的腫塊可用雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、拳頭、小兒頭等作比喻，大的要用恥骨上幾指或臍下幾指說明。2)形狀?圓形子宮,說明宮內(nèi)有塊物，可能是妊娠、肌瘤等；批氏征是早期妊娠和肌瘤的可疑體征。附件部位的腫塊，長(zhǎng)圓形的可能為輸卵管疾患(輸卵管積液、結(jié)核、輸卵管妊娠等)；圓形或扁圓形的腫塊，常為卵巢的腫塊。3)硬度?正常宮頸硬如鼻尖軟骨，妊娠時(shí)軟如口唇，子宮頸炎與宮頸癌者，硬如額骨。

3、子宮均勻增大，間歇性變軟變硬，可能為妊娠；子宮大而硬，結(jié)節(jié)狀，可能為肌瘤。附件腫塊，柔軟者可能為炎癥或輸卵管妊娠；有波動(dòng)性者可能為卵巢囊腫或輸卵管積液；堅(jiān)硬而高低不平者可能為惡性腫瘤。4)活動(dòng)度?正常子宮有移動(dòng)性，可活動(dòng)。子宮活動(dòng)性減少或固定，可能有炎癥、粘連、宮位不正，或被附近其他腫塊卡住，不便活動(dòng)；或因子宮內(nèi)膜移位、癌浸潤(rùn)、血腫等。盆腔內(nèi)良性腫瘤多數(shù)有活動(dòng)性。5)壓痛?有壓痛表明有炎癥、膿腫、血腫、癌腫，或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等。6)腫塊增長(zhǎng)速度?妊娠子宮的增大是有規(guī)律的;良性腫瘤在短時(shí)期內(nèi)變化不大；短期內(nèi)迅速變大的腫塊，可能為炎癥、內(nèi)出血、惡性

4、腫瘤等。7)單側(cè)或雙側(cè)性腫塊?雙側(cè)性腫塊，多見于炎癥、卵巢腫瘤(很可能是惡性的)、宮頸癌浸潤(rùn)。單側(cè)性腫塊，多為卵巢腫瘤、宮外孕等。②卵巢腫塊卵巢非贅生性囊腫：多為單側(cè)可活動(dòng)的囊性包塊，直徑一般不超過6cm。黃體囊腫可在妊娠早期捫及，葡萄胎患者常并發(fā)一側(cè)或雙側(cè)卵巢黃素囊腫。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多為與子宮有粘連、活動(dòng)受限且有壓痛的囊塊。卵巢良惡性腫瘤：鑒別要點(diǎn)見表9-1。3)輸卵管腫塊?可能有下列幾種：①輸卵管炎?多為雙側(cè)性，子宮旁組織增厚和觸痛，也可發(fā)現(xiàn)子宮骶骨韌帶增厚和觸痛。②輸卵管積液?腫塊常為葫蘆形(近子宮端者較小),多為雙側(cè)性，后方常粘連卵巢。

5、③宮頸癌擴(kuò)散至宮旁組織?該處亦出現(xiàn)增厚與觸痛，與盆腔炎難于區(qū)別。④輸卵管妊娠?腫塊位于子宮旁，大小、形狀不一，有明顯觸痛?；颊叽蠖嘤卸唐谕＝?jīng)后陰道持續(xù)少量流血及腹痛史。如破裂且出血量大者，患者可突感一側(cè)下腹部撕裂樣痛，常伴有惡心嘔吐，并迅速出現(xiàn)休克和腹部有移動(dòng)性濁音等，陰道后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝固血液，妊娠試驗(yàn)(β－HCG檢測(cè))陽性。4)盆內(nèi)腹膜后腫塊?常見的是盆腔結(jié)締織炎，雙側(cè)宮體旁至盆側(cè)壁有壓痛和增厚。其它還可是腫瘤、內(nèi)出血塊等。腹膜后腫塊一般很少有移動(dòng)度，質(zhì)硬，對(duì)盆后壁的壓迫癥狀。5)其他腫塊?脹滿的膀胱可誤為囊性腫塊。腎下垂或先天性腎畸形

6、，腫塊常為一側(cè)性，無或稍有活動(dòng)性，腎下垂有上下活動(dòng)性，但無前后方向活動(dòng)性，腫塊與子宮不相連。直腸內(nèi)糞塊，易誤為盆內(nèi)腫瘤，但子宮與附件位置正常，且與腫塊不相連，病史與肛門指診有助確診。(9)子宮變位子宮的正常位置為前傾前屈位。子宮變位，包括以下幾種：子宮變位①子宮過度前位?少見。宮體過度前屈，宮體與宮頸間的前屈角過小(＜90°)；宮體較小；宮頸較長(zhǎng)，且呈錐形，宮頸指向陰道前壁方向。多為先天性病變。??②子宮后位?多見?？煞譃樽訉m后傾、子宮后屈、子宮后傾后屈3種。子宮后傾指整個(gè)子宮向后傾倒，而宮體與宮頸間的屈曲度不變。子宮后屈指宮頸位置正常，僅宮體向后屈

7、曲。但臨床常見兩種情況并存，故一般稱子宮后位。分為3度：Ⅰ度?子宮底傾向骶骨岬。Ⅱ度?子宮底傾向骶骨凹。Ⅲ度?子宮底倒在子宮直腸窩內(nèi)。??(10)子宮脫垂(uterineprolapse)子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱為子宮脫垂。常合并有陰道前壁和后壁膨出。檢查時(shí)以患者平臥用力下屏?xí)r子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度：子宮脫垂Ⅰ度?輕型：宮頸外口距離處女膜緣小于4cm，但未達(dá)處女膜緣；????????重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超出該緣，檢查時(shí)在陰道口見到宮頸。Ⅱ度?輕型：宮頸已脫出陰道口，但宮體

8、仍在陰道內(nèi)；?????重型：宮頸及部分宮體已脫出陰道口。Ⅲ度?宮頸與宮體全部脫出陰道口外。(11)陰道前后壁