剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠６例臨床分析

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠６例臨床分析近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，以往罕見(jiàn)的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesareansectionpregnancy，CSP)的發(fā)生率逐漸增多，其有巨大的潛在危險(xiǎn)，如處理不當(dāng)，可能發(fā)生大出血、子宮破裂甚至切除子宮。作者自2003年1月至2006年1月分析了本院收治的６例患者的臨床資料，并對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷與處理等方面進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下?！　。迸R床資料　　1.1一般資料　　本組6例，年齡25～36歲；均有1次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔４個(gè)月～３年。６例均有停經(jīng)史，且尿妊娠試驗(yàn)均陽(yáng)

2、性。１例停經(jīng)56d后陰道少量出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“不全流產(chǎn)”行清宮術(shù)，術(shù)中出血多，止血縮宮治療效果不佳轉(zhuǎn)入本院，另５例均B超診斷為宮內(nèi)早孕，其中３例行人工流產(chǎn)，術(shù)中未見(jiàn)絨毛，術(shù)后一直有陰道出血而收入院；２例用米非司酮150mg＋米索前列醇600mg行藥物流產(chǎn)，未見(jiàn)組織物排出，且陰道出血淋漓不凈0.5個(gè)月，再次復(fù)查B超為子宮峽部混合性回聲而收住入院?！　?.2診斷與治療　?。独颊呷朐汉缶晟聘黜?xiàng)輔助檢查，其中１例因持續(xù)陰道出血量多而行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)子宮前壁峽部原切口部位紫藍(lán)色包塊５cm×４cm突出，表面

3、僅為漿膜層包裹，張力極高，遂行子宮次切術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為子宮峽部瘢痕處妊娠。另２例因血β-HCG高（分別為31899.00MIU/ml和22789.00MIU/ml）而選擇手術(shù)治療，術(shù)中所見(jiàn)與前述1例相似，均行子宮次切術(shù)。其余３例因血β-HCG2000.00MIU/ml，而選擇藥物保守治療，并重復(fù)多次復(fù)查彩超示子宮前壁下段肌層內(nèi)混合回聲，考慮CSP（1例天花粉2.4mg、２例應(yīng)用MTX80mg治療），治療后動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG下降情況和B超查包塊縮小情況，同時(shí)輔以中藥殺胚治療。經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合0.5個(gè)月的

4、治療，B超多次復(fù)查示子宮峽部包塊漸縮小，血β-HCG也漸降至正常?！　。灿懻摗　?.1診斷　　　　患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超示子宮前壁峽部有妊娠囊或混合性包塊。1997年，F(xiàn)odin等〔1〕最早利用陰道超聲和MRI診斷CSP，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（１）無(wú)宮腔妊娠證據(jù)；（２）無(wú)宮頸管妊娠證據(jù)；（３）妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁；（４）妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。嚴(yán)格的診斷還應(yīng)包括：胎盤附著部位必須有宮頸腺體，胎盤組織緊密附著宮頸。此外還應(yīng)與宮頸妊娠相鑒別，宮頸妊娠者停經(jīng)后無(wú)痛性出血，

5、也有至妊娠10周以上無(wú)癥狀者，宮頸極度充血、軟、暗紫色，外口關(guān)閉或稍開(kāi)大，呈桶狀、壁薄、帽狀，空的子宮體易被誤診為子宮肌瘤。B超顯示：（１）宮頸妊娠時(shí)宮頸管膨脹，宮頸肌層完整對(duì)稱；（２）頸管內(nèi)有完整的胎囊，有時(shí)可見(jiàn)胎芽或胎心；（３）宮頸內(nèi)口閉合；（４）宮腔空。2003年，邵溫群等〔2〕提出以下幾點(diǎn)有助于CSP的早期診斷:（１）有剖宮產(chǎn)史;（２）停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則出血;（３）多普勒超聲提示子宮峽部增大，瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包塊，凸向子宮前壁，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周邊血流豐富；妊娠囊和膀胱之間有一層薄的處

6、于破裂前狀態(tài)的子宮肌層,其他部分肌層回聲尚均勻?！　?.2治療　　(1)藥物治療：藥物治療是一種非侵入性的治療方法，能夠避免手術(shù)操作引起的子宮進(jìn)一步損傷。借鑒異位妊娠的治療方案,所用藥物有天花粉和MTX，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖,破壞活的胚胎組織,待胚胎死亡?？陕?lián)合應(yīng)用米非司酮?dú)⑴咧委?。同時(shí)輔以中藥治療。在藥物治療過(guò)程中仍有陰道大出血和子宮破裂的可能,應(yīng)密切注意臨床癥狀、生命體征和血β-HCG下降情況,與手術(shù)治療相比，缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，需反復(fù)抽血復(fù)查HCG、持續(xù)性宮外孕的可能，甚至無(wú)法完全避免用藥

7、后大出血的發(fā)生,治療過(guò)程中有陰道出血增多以及子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。早期治療是藥物保守治療成功的關(guān)鍵；(2)手術(shù)治療：本文中有３例行子宮次切術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)好。且根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)行刮宮易子宮穿孔，行局部病灶切除可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，但易出血多和術(shù)后再次瘢痕子宮妊娠。一般在患者要求下行子宮次切術(shù)；(3)子宮動(dòng)脈栓塞：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺子宮動(dòng)脈插管栓塞術(shù)治療宮頸妊娠出血或婦科產(chǎn)科急診大出血等已有多篇成功報(bào)道，單瑩等〔3〕報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞在本病的治療中發(fā)揮著重要的作用，可用于止血和預(yù)防大出血，同時(shí)保留了生育功能。栓塞采用

8、中效可吸收的新鮮明膠海綿顆粒(直徑1～3mm)；其作用：①將出血?jiǎng)用}從末梢處開(kāi)始栓塞至主干,形成機(jī)械栓塞，閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔；還可在血管內(nèi)引起血小板凝集和纖維蛋白沉積,形成血栓，幫助血管栓塞；②僅栓塞末梢動(dòng)脈以上的動(dòng)脈管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，使子宮可以通過(guò)其他交通支獲得少量的血供來(lái)維持需要而不致壞死；③明膠海綿通常在7～21d后被吸收,約3個(gè)月可完全吸收,被阻塞的子宮動(dòng)脈再通，使子宮功能不受影響〔4〕。子宮動(dòng)脈栓塞治療常見(jiàn)的并發(fā)癥有栓塞后綜合