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1、抵抗性肥胖高血壓 的治療進展廣西醫(yī)科大學第五附院柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科胡世紅教授ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶;ACTH=促腎上腺皮質(zhì)激素;Aldo=醛固酮;AngI=血管緊張素I;AngII=血管緊張素II;ASCVD=動脈粥樣硬化性心血管病;AT1=血管緊張素1型受體;AT2=血管緊張素2型受體;CAD=冠心病;CHF=充血性心衰;CRH=促腎腺皮質(zhì)釋放激素;LVH=左室肥大;MR=鹽皮質(zhì)激素受體;SNS=交感神經(jīng)系統(tǒng)縮略語RefractoryhypertensionResistanthypertension難治性或抵抗性高血壓在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括
2、利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%～20%。中國高血壓防治指南2010難治性高血壓的定義老年高基線血壓肥胖飲食鹽攝入過多慢性腎病糖尿病左室肥大女性抵抗性高血壓患者的特征對45125例病人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，與體重正常的人相比，BMI≥40kg/m2的病人，不僅高血壓的患病率更高，而且需要用4種降壓藥的比例為5.3倍，需要三種藥物的比例為3.2倍。中國高血壓防治指南2010抵抗性高血壓患者的特征（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法不當（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；
3、單純性診室（白大衣）高血壓。結合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結果更接近真實；難治性高血壓原因的篩查（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素：用藥的原因——如患者順從性差、降壓藥物選擇使用不當、以及仍在應用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長期焦慮等。排除上述因素后，應啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。難治性高血壓原因的篩查常見阻塞性睡眠呼吸暫停腎實質(zhì)性病變原發(fā)性醛固酮增多癥腎動脈狹窄不常見嗜鉻細胞瘤庫欣氏綜合征
4、甲狀旁腺功能亢進主動脈縮窄顱內(nèi)腫瘤抵抗性高血壓的繼發(fā)原因促成因素容量擴張鈉攝入過多繼發(fā)于CKD的容量潴留利尿治療不足肥胖外源性物質(zhì)非甾體類抗炎藥口服避孕藥酒精攝入過多腎上腺皮質(zhì)激素類蛋白同化甾類擬交感神經(jīng)藥咖啡因環(huán)孢素促紅細胞生成素化療藥抗抑郁藥促成抵抗性高血壓的因素在NHANESIII的一項分析中，接受高血壓治療的人群僅有53%血壓能控制到＜140/90mmHg。血壓仍未控制者常常是因為SBP持續(xù)升高。抵抗性高血壓的患病率尚不明一些一些一些大型臨研究降壓達標率也比較低但如病人有長期嚴重的高血壓病史，伴有多種其它心血管危險因素如肥胖、睡眠呼吸暫停、糖尿病和慢性腎病時，心血管病風險無疑會
5、增高。抵抗性高血壓的預后不明評估和處理抵抗性高血壓的醫(yī)師指南A.熟悉和遵守最新的高血壓指南B.“檢出并逆轉(zhuǎn)“假性抵抗”：1.正確測量診室血壓，給予適當指導，確認抵抗性高血壓2.使用家庭或動態(tài)血壓測量排除“白大衣效應”3.評估病人對治療方案的依從性，對依從性差者確定其原因。教育病人不控制血壓的風險和藥物治療的益處,鼓勵病人達到適宜的血壓目標4.密切隨訪不依從的病人，確保其順從性。評估和處理抵抗性高血壓的醫(yī)師指南C.檢出和逆轉(zhuǎn)促使真正抵抗的因素：1.特別詢問病人是否用了可能升高血壓的藥物，在檢出這種物質(zhì)的情況下停用或減量使用2.評估飲酒量，告訴病人誡酒的益處3.對飲食鈉攝入量進行可靠的評估
6、，建議每天限鈉至3.8克4.評估肥胖程度、腹部肥胖和體力活動，建議減重和進行規(guī)律的有氧運動評估和處理抵抗性高血壓的醫(yī)師指南5.用eGFR評估腎功能水平，并相應地改變治療。6.做一次針對繼發(fā)性高血壓的徹底排查，如存在可確認的原因，進行相應治療或?qū)⒉∪颂峤坏礁哐獕褐行?。D.根據(jù)病人特點，用適宜的降壓藥最佳劑量積極治療E.如果血壓控制不達標，將病人提交給高血壓專家人群研究表明三分之二的高血壓患病可歸因于超重或肥胖。美國第三次健康和營養(yǎng)調(diào)查中，BMI和年齡標化的高血壓患病率，BMI＜25kg/m2組為14%，而在BMI≥30kg/m2人群中約為40%。肥胖是高血壓最常見的危險因素脂肪組織局部可
7、產(chǎn)生RAAS的所有成分，在肥胖-高血壓的發(fā)生中起著自分泌、旁分泌或內(nèi)分泌作用。AII通過其對糖代謝的影響還可引起胰島素抵抗的發(fā)生。組織水平RAAS的激活可引起血管炎癥和纖維化，這些改變最終可引起血管粥樣硬化和器官衰竭。ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly常伴有2型糖尿病和血脂異常。與左室肥厚、微量白蛋白尿和腎臟高濾過等危險因素相關。肥胖還是阻塞性睡眠呼吸暫停綜
