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1、暈厥診斷與鑒別診斷新概念來源：劉文玲.中國循環(huán)雜志2014年6月第29卷第6期（總第192期）暈厥是臨床上常見的癥狀，占急診科患者的1%～1.5%，住院患者的1%～6%。導致暈厥的病因很多，機制復雜，涉及多個學科。暈厥預后從大多數(shù)的良性過程到少數(shù)患者的猝死后果差別很大，因此，在眾多短暫意識喪失的患者中識別出暈厥患者并明確暈厥的分類至關重要。近年來，國際上對暈厥的評估有了一些新概念，強調從兩方面評估暈厥患者：一是找出確切的原因，以便進行有效的針對病理機制的治療；二是識別患者的風險，這種風險常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身。1在眾多短暫意識喪失患者中識別暈厥患者短暫意識喪失（T-LOC）包括各
2、種機制導致的、以自限性意識喪失為特征的所有臨床病癥，而暈厥是T-LOC的一種形式（圖1）。暈厥指由于短暫的全腦組織缺血導致的T-LOC，特點為發(fā)生迅速、短暫、自限性、并能夠完全恢復的意識喪失。滿足這4個特點的T-LOC為暈厥。首先應排除無意識喪失的類似暈厥的疾病，如跌倒發(fā)作、心理性假性暈厥及頸動脈系統(tǒng)缺血等。其次，排除伴有部分或完全意識喪失而沒有腦血管低灌注的疾病，如癲癇、代謝性疾病，包括低血糖、低氧血癥、伴有低碳酸血癥的過度通氣和中毒。后循環(huán)系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作是否診斷為暈厥目前觀點不一。暈厥鑒別診斷的一個重要內(nèi)容是癲癇發(fā)作，癲癇可引起T-LOC，患者無反應、摔倒、然后遺忘，這種情況僅在強
3、直、陣攣、強直一陣攣及全身發(fā)作時出現(xiàn)。在兒童失神發(fā)作和成人部分復雜癲癇表現(xiàn)為意識的變化，而不是喪失。無意識過程中身體完全松弛不支持癲癇，唯一的例外是“松弛發(fā)作”，但很少見。兒童伴預先存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者可無誘因。癲癇和暈厥發(fā)作均可伴肢體運動。癲癇的運動可持續(xù)一分鐘以上，暈厥持續(xù)數(shù)秒鐘。癲癇發(fā)作時的抽搐粗大，有節(jié)奏，一般是同步的，而暈厥發(fā)作一般是非同步、幅度小而無節(jié)奏。但是，同步陣攣也可發(fā)生在暈厥患者。暈厥患者的痙攣運動僅發(fā)生在意識喪失出現(xiàn)后及摔倒后，而癲癇患者則不同。暈厥通常有誘因，癲癇則少有誘因。反射性癲癇的誘因如閃光與暈厥不同。典型的癲癇先兆包括腹部感覺異常和（或）罕見的不愉快的氣味。感
4、覺異常在暈厥患者少有發(fā)生。癲癇發(fā)作常發(fā)生咬舌，一般位于舌的側面，而暈厥一般在舌尖。兩者均可發(fā)生尿失禁。癲癇發(fā)作后患者可能會較長時間處于混亂狀態(tài)，而暈厥發(fā)作后患者一般會立即頭腦清醒（表1）。癲癇發(fā)作后常出現(xiàn)頭痛、肌肉痛、肌酸激酶和催乳素升高。2力爭明確暈厥的病因兼顧發(fā)病機制表2列出了基于主要病因和病理生理的暈厥分類，強調暈厥表現(xiàn)相同但風險不同。病理生理特點是體循環(huán)血壓下降伴腦血流減少，是暈厥的發(fā)病基礎。腦血流中斷6～8秒就足以引起完全的LOC。傾斜試驗的經(jīng)驗顯示收縮壓專60mmHg就會引起暈厥。收縮壓由心輸出量（CO）和總的外周血管阻力決定，任何一方面的減低都會引起暈厥，二者經(jīng)常同時存在，只
5、是作用大小不同。近來提出確定病因分類后應進行發(fā)病機制分類（圖2）。按照病因分類常不能與機制分類相對應，一方面，同一種機制的暈厥病因可能不同，如心動過緩既可以是反射性暈厥所致也可以是心臟傳導系統(tǒng)的病變或心臟器質性疾病所致；另一方面，一種病因導致的暈厥可能有不同機制，典型的例子血管迷走神經(jīng)性暈厥（VVS），既可以導致心動過緩又可以引起低血壓。利用這兩種分類能更好對患者進行診治。一般認為，血管迷走性暈厥是導致暈厥的最主要原因。心原性暈厥是第二位原因，住院的老年患者中心原性暈厥發(fā)病率較高。小于40歲的患者中，體位性低血壓所導致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導致的暈厥多見于老年人。反射性暈厥是年輕
6、人群中最為常見的暈厥原因；而老年患者通常病情較為復雜，且相關病史也不及年輕人群可靠。目前國際上應用Calgary評分（CalgaryScore）診斷VV，包括7個有關病史、觸發(fā)因素、環(huán)境、T-LOC的征象和癥狀的問題（表3）。所有問題均回答為“是”或“否”。如果一個問題回答為“是”，則根據(jù)答案是否增加VVS的可能性而加分或減分。每個問題的分值相加得到總分（范圍：-14至+6分）。如果總分為-2或大于-2，則診斷VVSc。Calgary評分診斷VVS的敏感性為87%（95%CI：82%～91%），特異性為32%（95%CI：24%～40%）。3診斷流程及危險分層對于T-LOC疑似暈厥的患者需
7、要初步評估，有必要時需要再評估。通過初步評估約23%～50%的暈厥患者的病因可明確，對于原因不明的患者重要的是危險分層。暈厥診斷流程見圖3。3.1初步評估初步評估包括詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）、心電圖。在此基礎上，可適當增加其他檢查以保證診斷準確：①40歲以上患者建議首先進行頸動脈竇按摩（但國內(nèi)很少做）；②對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結構性心臟病或其他心血管疾病有關的患者，建議進行超聲心動檢查；③
