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1、神經(jīng)病理性疼痛牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室王建民目錄概述帶狀皰疹后神經(jīng)痛復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合癥糖尿病性神經(jīng)病變課后思考題概述神經(jīng)病理性疼痛（neuropathicpain)是與神經(jīng)系統(tǒng)多部位發(fā)生病理性改變和功能障礙的疾病，其病因可能與外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、感染、代謝紊亂、梗塞等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為鈍痛或搏動性疼痛、灼痛、發(fā)作性撕裂痛以及痛覺過敏和（或）痛覺超敏。概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述Michael將神經(jīng)病理性疼痛分為三種亞型：①周圍神經(jīng)性疼痛，包括頸、腰、骶放射性疼痛和脊神經(jīng)損傷引起的疼痛；②中樞性疼痛，包括脊髓和脊
2、髓水平以上損傷引起的疼痛；③交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛，包括復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹的定義及分期帶狀皰疹(herpeszoster,HZ)的急性痛（即帶狀皰疹性疼痛，HP）與帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetineuralgia,PHN）是依據(jù)疼痛持續(xù)時間長短來劃分的。DworkinandPortenoy于1994年提出將HZ和PHN分為三個時期：急性期、亞急性期和慢性期。帶狀皰疹后神經(jīng)痛急性期HZ即出疹最初30天內(nèi)的疼痛，慢性期PHN是指急性期后持續(xù)疼痛超過3個月者，介于兩者之間的則為亞急性期。但亦有觀點認(rèn)為皰疹結(jié)癡脫落、皮損
3、愈合后仍遺留或重新出現(xiàn)疼痛者即為PHN。帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹的發(fā)生機制帶狀皰疹的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒（Waricella-zostetvirus,VZV)。VZV在兒童可引起全身感染-水痘，而在老年患者則表現(xiàn)為局部感染-HZ,HZ是VZV潛在性感染再活動的結(jié)果，初次感染VZV潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)免疫力低下或某些情況下VZV可再度活動，并向感覺神經(jīng)節(jié)支配的相應(yīng)皮區(qū)擴散，形成HZ。帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床特點在受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈疼痛，性質(zhì)如燒灼、針刺、刀割、電擊、緊束感等。多有痛覺過敏（hyperalgesia）和痛覺異常
4、（allodynia)，如風(fēng)吹、輕觸即可產(chǎn)生劇烈疼痛，常影響飲、食和睡眠。由于長時間劇烈疼痛，患者多伴抑郁煩躁等精神癥狀。在皮膚損害區(qū)域，可見皮疹后遺留的瘢痕、色素沉著或色素脫落。帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療與預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療應(yīng)在對病人進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上，采取個體化的綜合治療方案。治療方法包括藥物療法、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、手術(shù)療法、物理療法、心理治療等。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（一）藥物療法藥物治療仍然是最基本、最常用的方法。選擇用藥應(yīng)根據(jù)具體病人的病情特點，兼顧其他因素，合理選配，聯(lián)合用藥，以減少不良反應(yīng)，并及時調(diào)整給藥方案?？晒?/p>
5、選擇的藥物有抗抑郁藥、抗癲癇藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。帶狀皰疹后神經(jīng)痛1、三環(huán)類抗抑郁藥抑制神經(jīng)突觸對5-羥色胺或去甲腎上腺素的再攝取，提高疼痛的閾值。對灼性神經(jīng)痛最有效，但需連用2～3周才起效。帶狀皰疹后神經(jīng)痛可采用丙咪嗪(imipramine)12.5～50mg或阿米替林25mg睡前服，氯米帕明（clomipramine)50～75mg/d也可應(yīng)用。因其有心血管系統(tǒng)的副作用，自主神經(jīng)受累者慎用，青光眼患者禁用。加用吩噻類藥物如氟奮乃靜可提高療效，但可加重體位性低血壓。帶狀皰疹后神經(jīng)痛2、抗驚厥藥鎮(zhèn)痛的機制可能與非特異性阻斷鈉通道而穩(wěn)
6、定細(xì)胞膜興奮性、抑制初級和二級上行通路神經(jīng)元的活動有關(guān)。該類藥物單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效。常用的有卡馬西平（200～300mg/d)和苯妥英鈉（200～300mg/d)。應(yīng)注意肝腎功能，特別是老年病人或長期服藥者，應(yīng)倍加小心。帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁是γ-氨酪酸的同類物，效果確切且副作用少，其鎮(zhèn)痛機制為作用于神經(jīng)突觸后背角神經(jīng)元處的電壓依賴性Ca2+通道，阻止NMDA受體激活，而NMDA受體激活可增加傷害性感受系統(tǒng)的反應(yīng)性。該藥劑量范圍大，300～3600mg，若同時應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥和曲馬多，應(yīng)選用小劑量。拉莫三嗪(lamotri
7、gine)200～400mg也可考慮使用。帶狀皰疹后神經(jīng)痛3、曲馬多具有阿片樣和非阿片樣鎮(zhèn)痛作用，后者與脊髓水平抑制去甲腎上腺素重吸收、消除5-羥色胺釋放的刺激有關(guān)。一般1日100～300mg，對循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應(yīng)有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。帶狀皰疹后神經(jīng)痛4、辣椒素通過皮膚吸收，使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導(dǎo)功能。用于皮膚和皮下組織損傷所致的表淺性疼痛，局部應(yīng)用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。帶狀皰疹
8、后神經(jīng)痛5、神經(jīng)營養(yǎng)藥有維生素Bl、B6、B12等，口服或肌注，可取得一定的效果。彌可保，又稱甲鉆胺，為一種活性維生素B12制劑，更易于
