神經(jīng)病理性疼痛課件.ppt

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1、一、慨念神經(jīng)病理性疼痛是源與外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能障礙而引起的疼痛，如神經(jīng)的損傷（脊髓損傷）、缺血（腦卒中）、感染（PHN）、代謝性疾病(糖尿病周圍神經(jīng)病變)、神經(jīng)受壓（腫瘤壓迫）有關(guān)。神經(jīng)性病理性疼痛-腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)腰部疼痛伴有雙下肢疼痛、如酸脹、麻木、過(guò)電樣劇烈疼痛，活動(dòng)后加重，靜息位平躺后疼痛減輕。給予經(jīng)皮間盤射頻熱凝毀損術(shù)/椎管內(nèi)麻醉后疼痛可緩解。神經(jīng)病例性疼痛-腫瘤壓迫腫瘤侵犯骨質(zhì)后，出現(xiàn)相應(yīng)階段的癥狀，如頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)階段的疼痛/麻木/肌力下降。神經(jīng)病例性疼痛-下肢動(dòng)脈硬化閉塞下肢動(dòng)脈血運(yùn)減少，出現(xiàn)下肢涼、足

2、背動(dòng)脈波動(dòng)減弱，間歇性跛行，行走時(shí)間延長(zhǎng)后出現(xiàn)患側(cè)下肢疼痛。神經(jīng)病例性疼痛-帶狀皰疹后神經(jīng)痛水痘-帶狀皰疹病毒感染后，出現(xiàn)的與神經(jīng)分布一致的疼痛，與年齡呈正相關(guān)。神經(jīng)病例性疼痛-三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)分布區(qū)域間歇性疼痛，疼痛發(fā)作時(shí)30s-3min，間歇期無(wú)疼痛神經(jīng)源性疼痛的診斷1、病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷2、疼痛的性質(zhì)為燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊痛、發(fā)作性撕裂痛等可出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏和或痛覺(jué)異常3、可伴有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙或自主神經(jīng)癥狀4、對(duì)阿片類或非甾體抗炎藥等只有部分敏感神經(jīng)病理性疼痛三個(gè)亞型中樞性疼痛周圍神經(jīng)性疼痛交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛神經(jīng)性疼痛怎么治療？

3、疼痛的困擾！我們的思考：疼痛的困擾！神經(jīng)源性疼痛與其它病理性疼痛的關(guān)系傷害性疼痛心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛神經(jīng)病理性疼痛-治療1.藥物治療：抗癲癇藥物神經(jīng)修復(fù)藥物鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁/抗焦慮藥物2.微創(chuàng)手術(shù)治療第一節(jié)帶狀皰疹后神經(jīng)痛一帶狀皰疹的病因水痘-帶狀皰疹病毒通過(guò)呼吸道粘膜進(jìn)入人體，經(jīng)過(guò)血行傳播，在皮膚上形成水痘。此病毒為嗜神經(jīng)性，在侵入感覺(jué)神經(jīng)末梢后，可沿著神經(jīng)移動(dòng)到脊髓后跟的神經(jīng)節(jié)中，并潛伏在此處，待宿主的細(xì)胞免疫功能低下時(shí)，病毒再次被激發(fā)，沿著周圍神經(jīng)纖維再移動(dòng)到皮膚發(fā)生皰疹。帶狀皰疹病毒的感染與潛伏PART4上皮細(xì)胞感覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)性感染細(xì)胞核感覺(jué)

4、神經(jīng)元病毒基因組在潛伏期（游離基因）帶狀皰疹與水痘二者為同一病毒感染的兩種不同的疾病。水痘是以散在分布的水皰為特征的傳染性很強(qiáng)的疾病，多見(jiàn)于兒童。帶狀皰疹是以群集性小水皰沿神經(jīng)走向呈帶狀排列，單側(cè)分布，伴明顯神經(jīng)痛為特征的疾病，多見(jiàn)成人。帶狀皰疹分期：急性期（即帶狀皰疹性疼痛，HP)與帶狀皰疹后疼痛（PHN)是根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)劃分的。分為三個(gè)時(shí)期：急性期HZ：指出疹最初30天內(nèi)的疼痛；慢性期PHN：指急性期后持續(xù)疼痛超過(guò)三個(gè)月者；亞急性期:介于兩者之間的為亞急性期。帶狀皰疹病程PART4嗜神經(jīng)性，分布與神經(jīng)走形一致，單側(cè)帶狀皰疹的神經(jīng)痛的臨床特

5、點(diǎn)在受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈疼，為銳痛或閃電樣疼痛，有時(shí)甚為劇烈。在疼痛的區(qū)域可發(fā)生痛覺(jué)減退，感覺(jué)異常和感覺(jué)過(guò)敏，皮膚對(duì)觸覺(jué)敏感?？沙掷m(xù)數(shù)月甚或數(shù)年。在受損部位遺留有皰疹愈合后的色素沉著和瘢痕。PHN治療目標(biāo)疼痛緩解；減輕抑郁和焦慮；改善睡眠；提高生活質(zhì)量帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療1.抗病毒藥物：阿昔洛韋、干擾素2.鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多、NSAIDs、阿片類3.抗抑郁藥、抗癲癇藥：瑞美隆、加巴噴丁、卡馬西平4.神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥物：神經(jīng)妥樂(lè)平5.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：VB1、VB12、VB66.神經(jīng)阻滯麻醉：椎旁神經(jīng)阻滯、三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜

6、外阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、背根神經(jīng)節(jié)毀損7.局部治療：紅光照射、超級(jí)光照射（一）藥物治療1．三環(huán)類抗抑郁藥需連用2-3周以上才能取得顯著效果。常用丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等。自主神經(jīng)受累著慎用，青光眼患者禁用。如三環(huán)類抗抑郁藥不能緩解癥狀時(shí)，可加用酚噻嗪。2.抗驚厥藥：主要通過(guò)阻斷Na+通道和Ca2＋通道發(fā)揮作用?？R西平200-300mg/天加巴噴丁900-3600mg/天普瑞巴林150-600mg/天注意肝腎功，特別老年病人。3.阿片類藥物NSAIDs、曲馬多、嗎啡、羥考酮、芬太尼4.局部用藥利多卡因乳膏辣椒素：局部應(yīng)用辣椒，通過(guò)皮膚吸收，引起神

7、經(jīng)末梢中P物質(zhì)或其他神經(jīng)遞質(zhì)的貯存耗竭，從而減少或消除疼痛刺激從周圍神經(jīng)到高級(jí)中樞的傳遞。其副作用為局部皮膚灼熱感。5.神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥物：神經(jīng)妥樂(lè)平、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子6.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥:改善神經(jīng)損傷維生素B1，維生素B12甲鈷胺神經(jīng)毀損療法對(duì)難治的PHN，采用各種方法效果不佳或療效不能維持時(shí)可采用神經(jīng)化學(xué)毀損方法。50％或95％乙醇溶液、6％酚甘油是常用的神經(jīng)毀損藥物。此外，抗腫瘤藥絲裂霉素、鹽酸阿霉素和色素制劑美蘭能引起神經(jīng)纖維可逆性變性，而被應(yīng)用于破壞性神經(jīng)阻滯。心理治療心理干預(yù)PHN患者約50％產(chǎn)生抑郁，心理干預(yù)是重要的輔助措施。脊髓電

8、刺激療法鞘內(nèi)藥物輸注鞘內(nèi)藥物輸注