子宮內(nèi)膜癌前病變與子宮內(nèi)膜癌診療進展

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1、子宮內(nèi)膜癌前病變子宮內(nèi)膜癌診斷進展辛?xí)匝嘧訉m內(nèi)膜增生與癌前病變子宮內(nèi)膜增生（endometrnialhyperplasia）長期雌激素刺激，缺乏孕激素，無排卵/或不規(guī)則排卵，宮內(nèi)膜持續(xù)性增生單用雌激素一年，宮內(nèi)膜增生占20%增生性病變以腺體病變?yōu)橹?，伴少量間質(zhì)病變國際婦產(chǎn)科病理協(xié)會（ISGP）分期單純增生腺囊增生良性病變復(fù)合增生腺瘤樣增生非典型增生癌前病變單純增生（simplehyperplasia）原稱腺囊增生，內(nèi)膜腺體間質(zhì)增生腺體不規(guī)則，單層腺囊擴張無細胞異型性80%自然治退1%進展為癌原稱腺瘤增生，腺體高度增生呈乳頭狀背靠背群集，復(fù)層或假復(fù)層無細胞異型性80%自然消退3%進展為癌

2、復(fù)合增生（complexbyperplasia）細胞極性消失，腺上皮異型無間質(zhì)浸潤據(jù)腺上皮增生程度，分為輕、中、重度23%可發(fā)展為癌非典型增生（atypiealhyperplasia）可發(fā)生于任何年齡，出血，內(nèi)分泌功能失調(diào)，內(nèi)膜增生青春，生育期——PCOS，無排卵，不孕癥圍絕經(jīng)期——無排卵，長期雌激素刺激肥胖，更年期癥狀HRT末用孕激素肥胖——增加雌激素貯存、缺乏對抗脂肪內(nèi)雄烯二酮轉(zhuǎn)化成E功能性卵巢腫瘤——卵泡膜細胞瘤，顆粒細胞瘤臨床表現(xiàn)經(jīng)期>10d不規(guī)則陰道出血周期<20d診斷性剖宮：絕經(jīng)后≤5mmB超宮內(nèi)膜厚度絕經(jīng)前≤10mm宮腔鏡：彌漫增生，息肉狀鑒別診斷：功血，宮內(nèi)膜息肉，子宮

3、內(nèi)膜癌診斷遵循個體化治療（年齡，生育，有無高危因素）<40歲，外源性E所致，停用或E、P合用內(nèi)源性雌激素所致，安宮片10mg/日×10d婦康片40mg/日×10d>40歲，孕激素治療3-6月無效，子宮全切術(shù)子宮內(nèi)膜增生治療<40歲安宮黃體酮250-500mg/日×3M甲孕酮（美可治）160mg/日×3M促排卵，待內(nèi)膜轉(zhuǎn)至正常后用孕激素?zé)o效，子宮全切>40歲潛在惡變率特別重度不典型增生原則為手術(shù)治療，高齡、嚴重內(nèi)科合并癥者可試用大劑量P治療非典型增生治療單純、復(fù)合增生，僅少部分10年后進展為癌非典型增生癌變率很高與年齡、病理分極有關(guān)：非典I級：15%非典II級：24%非典III級：45%

4、預(yù)后子宮內(nèi)膜癌（carcinomaofendometrium）子宮內(nèi)膜癌發(fā)病呈持續(xù)增高趨勢占歐美生殖道惡性腫瘤第一位，我國第二位好發(fā)生絕經(jīng)后婦女，58-60歲為高峰，較宮頸癌晚常與HRT、肥胖和子宮內(nèi)膜增生有關(guān)為雌激素依賴性疾病概論絕經(jīng)后占60%，50-59歲居多40歲以下僅占2-5%25歲以下極少年齡分布與雌激素相關(guān)疾病相伴隨子宮肌瘤無排卵性功血PCOS卵巢功能性腫瘤非特異性腫瘤聚集史，同代或隔代人遺傳性腫瘤（一級親屬），非息肉性結(jié)腸炎高危因素肥胖未婚高血壓不育糖尿病少產(chǎn)絕經(jīng)遲宮體癌綜合征肥胖，體重系數(shù)超標10-20%，危險上升221-50%，危險上升3>50%，危險上升10激素替代

5、治療（HRT）危險上升4.5口服避孕藥危險下降0.5糖尿病危險上升2三苯氧胺危險上升7.5晚絕經(jīng)危險上升2.5初潮晚危險上升1.6-2.4可發(fā)生在子宮各個部位不同組織典型肉眼無明顯區(qū)別侵肌時子宮體增大浸潤肌層癌組織境界清楚呈堅實灰白色結(jié)節(jié)狀腫塊彌漫型，累及整個宮腔局限型，累及內(nèi)膜面不大，息肉或顆粒狀病理特點國際婦科病理協(xié)地（ISGP，1987）子宮內(nèi)膜樣腺癌纖毛狀腺病分泌型腺癌乳頭狀腺癌腺癌伴鱗化透明細胞癌鱗狀細胞癌混合型癌未分化癌混雜癌轉(zhuǎn)移癌病量組織類型臨床分期（FIGO，1970）期別腫瘤范圍I期癌局限于宮體Ia子宮腔長度≤8cmIb子宮腔長度>8cm腺癌組織學(xué)分級：G1高分化腺癌

6、G2中分化腺癌（有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌）G3低分化腺癌（大部分或全部為未分化癌）Ⅱ期癌瘤累及子宮體及宮頸，局限于子宮，無子宮外病變Ⅲ期癌擴散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直）Ⅳ期癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱、直腸Ⅳa（粘膜明顯受顯受累）、或有盆腔外轉(zhuǎn)移膀胱、直腸受累Ⅳb遠處轉(zhuǎn)移手術(shù)病理分期（FIGO1988）期別腫瘤范圍I期Ia(G1、2、3)癌瘤局限于子宮內(nèi)膜Ib(G1、2、3)癌瘤浸潤深度<1/2肌層Ic(G1、2、3)癌瘤浸潤深度>1/2肌層Ⅱ期Ⅱa（G1、2、3）宮頸內(nèi)膜腺體受累Ⅱb（G1、2、3）宮頸間質(zhì)受累Ⅲ期Ⅲa（G1、2、3）癌瘤累及漿膜和（或）

7、附件和（或）腹腔細胞學(xué)陽性Ⅲb（G1、2、3）陰道轉(zhuǎn)移Ⅲc（G1、2、3）盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期Ⅳa(G1、2、3)癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜Ⅳb(G1、2、3)遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期子宮內(nèi)膜癌分型高危型：低分化、侵肌深，腫瘤體積大，血管淋巴管內(nèi)瘤檢。低危型：高、中分化，浸肌淺、體積小、無病檢。75%內(nèi)膜癌為I期特殊類型易轉(zhuǎn)移初期直接蔓延晚期血行轉(zhuǎn)移主要為淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑宮內(nèi)膜肌層漿膜層卵管、卵巢子宮下