心肌梗死臨床路徑表單

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1、二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：121.0-121.3）患者姓名：性別：年齡:門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：一年幾_H_時(shí)—分到達(dá)急診科時(shí)間:年nh時(shí)分溶栓開(kāi)始時(shí)間::年一_月_口一_時(shí)_分PCI開(kāi)始時(shí)間：年-_月_口_時(shí)_分住院H期：一年月一H出院日期:年—月日，標(biāo)準(zhǔn)住院H10?14天實(shí)際住院H：X時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（11—30分鐘）■王要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史與體格檢査□建立靜脈通道□心電和血壓監(jiān)測(cè)□描記并

2、評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□開(kāi)始急救和常規(guī)治療□急請(qǐng)心血管內(nèi)科二線(xiàn)醫(yī)師會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、紐織急救治療□迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證□確定再灌注治療方案□對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書(shū)、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）□對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書(shū)并盡早實(shí)施重點(diǎn)醫(yī)囑□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□臥床、禁活動(dòng)□吸氧□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□開(kāi)始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”□急性心肌

3、梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理、臥床、禁食□鎮(zhèn)靜止痛□靜脈滴注硝酸甘油□盡快準(zhǔn)備和開(kāi)始急診“溶栓”治療□從速準(zhǔn)備和開(kāi)始急診PCI治療□實(shí)驗(yàn)室檢查（溶栓或急診PCI前必查項(xiàng)目）□建立靜脈通道□血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測(cè)定（不必等結(jié)果）主要護(hù)理工作□建立靜脈通道□給予吸氧□實(shí)適重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備□配合急救治療（靜腋口膨合藥等）□靜脈抽血準(zhǔn)備□完成護(hù)理記錄□指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□完成護(hù)理記錄□特級(jí)護(hù)理□觀察并記錄溶栓治療過(guò)程中的病情變化及救治過(guò)程□配合監(jiān)護(hù)和

4、急救治療□配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備□做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班人夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：適用丁STEMI發(fā)病vl2小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。時(shí)間到達(dá)急診科（31—90分鐘）住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）主要診療工作□做好患者“急診室U導(dǎo)管室干土CCU”女全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備□密切觀察并記錄溶栓過(guò)程中的病情變化和救治情況□盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PC1”治療□密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治

5、過(guò)程□溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療□重癥監(jiān)護(hù)和救治□若無(wú)血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)金有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院□監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療□密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥□密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥□完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄□上級(jí)醫(yī)師杏龍：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方案□預(yù)防感染（必要時(shí)）□實(shí)驗(yàn)室檢查□梗死范圍和心功能評(píng)價(jià)□危險(xiǎn)性評(píng)估重點(diǎn)醫(yī)囑□□□□□□□□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過(guò)程中的病情變化和救治過(guò)程持續(xù)車(chē)癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓

6、等監(jiān)測(cè)）吸氧準(zhǔn)備溶栓、直接PCI治療中的救治實(shí)施溶栓治療實(shí)施盲接PCI治療長(zhǎng)期矢囑：□急性上肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理□臥床、吸氧□記錄24小時(shí)出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮(zhèn)靜止痛□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□心肌嗨動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)□B阻滯劑（無(wú)禁忌ill渚需規(guī)使JID□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類(lèi)藥物□阿司匹林、氯）1比格宙聯(lián)金應(yīng)JIJ□術(shù)后應(yīng)用低分子肝＞2-8天□調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□病危通知□心電圖□感染性疾病篩查□床旁胸部X光片□床旁超聲心動(dòng)圖主

7、要護(hù)理工作□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理、完成護(hù)理記錄□配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄□配合直接PC1觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄□做好轉(zhuǎn)運(yùn)回CCU的準(zhǔn)備病情變異記錄護(hù)士簽名□無(wú)□有，原因：1.2.~Aitiw小夜班□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理、護(hù)理記錄□實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)□配合急救和治療□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥□抽血化驗(yàn)口執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理□無(wú)□有，原因：1.大夜班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）要診療工作□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

8、□急性心梗和介入并發(fā)癥預(yù)防和診治□病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)整或補(bǔ)充□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□心電監(jiān)測(cè)□上級(jí)醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評(píng)價(jià)□完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理或I級(jí)護(hù)理□臥床或床旁活動(dòng)□流食或半流食□保持大便通暢□吸氧□記錄24小時(shí)出入量□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□B阻刪（建融者總規(guī)規(guī)）□ACEI（不能耐受者可選用ARB