腰椎小關(guān)節(jié)綜合征.ppt

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1、腰椎小關(guān)節(jié)綜合征腰背痛--下腰痛lowbackpain，LBP肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適，伴或不伴大腿牽涉痛腰背痛病因多元化椎間盤源性肌筋膜源性-軟組織（椎旁肌/韌帶）、急性/慢性小關(guān)節(jié)源性-增生、功能紊亂骨質(zhì)疏松性-椎體壓縮性骨折椎體滑脫脊柱外傷-橫突骨折、其他外傷性骨折周圍神經(jīng)卡壓-臀上皮神經(jīng)/后內(nèi)側(cè)支腰三橫突綜合征轉(zhuǎn)移性—椎體/附件/軟組織FBSS骶髂關(guān)節(jié)炎全身性疾病-強制性脊柱炎、多發(fā)性骨髓瘤……診斷與鑒別診斷腰背痛治療策略多元化保守：休息、制動康復(fù)鍛煉--腰背肌鍛煉、牽張拉伸、按摩、針灸局部貼敷-膏藥、中藥口服藥微創(chuàng)介入局部注射—痛點、關(guān)

2、節(jié)神經(jīng)阻滯肌筋膜觸發(fā)點小針刀經(jīng)皮骨胳肌松解--銀質(zhì)針、內(nèi)熱針射頻神經(jīng)調(diào)制—脊髓電刺激（SCS）外科手術(shù)松解融合條條道路通羅馬！能抓老鼠的就是好貓！前提：階梯治療腰背痛盤源性40%后柱源性40%骶髂關(guān)節(jié)源性20%腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥脊柱三柱理論前柱（A）：前縱韌帶、椎體前半部分、纖維環(huán)的前半部分；中柱(M)：后縱韌帶、椎體后半部分和纖維環(huán)的后半部分；后柱(P)：弓根、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊與棘間韌帶生理載荷下，腰椎的前柱和后柱分別承受載荷的30％和20％，前柱和中柱共同負荷70％；后柱與中柱共同負荷60％；隨年齡增加，載荷后移，小關(guān)節(jié)增生、退變加速腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥（Facetjointsy

3、ndrome）由腰椎小關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）的滑膜和關(guān)節(jié)囊嵌壓、關(guān)節(jié)錯位或骨性關(guān)節(jié)炎引起腰痛、腰椎活動受限等臨床癥狀的一類病癥，又稱“腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合癥”。腰椎小關(guān)節(jié)解剖特點真性滑膜關(guān)節(jié)—滑膜、纖維囊、關(guān)節(jié)間隙、軟骨關(guān)節(jié)面接近矢狀位每個關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙容納1-1.5ml關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)囊厚約1mm，后方厚，前方由黃韌帶替代雙重神經(jīng)支配→同節(jié)和上1-2節(jié)后內(nèi)側(cè)支Goldthwait1911年首先提出小關(guān)節(jié)可能是下腰痛及坐骨神經(jīng)痛的重要原因。Putti于1927年強調(diào)小關(guān)節(jié)局部炎癥和退行性變可引起“坐骨神經(jīng)痛”。1933年Ghormley首次定義為“小關(guān)節(jié)綜合征”。Auteroche報道脊神

4、經(jīng)后內(nèi)側(cè)支發(fā)關(guān)節(jié)支支配同節(jié)段及下一節(jié)段甚至下兩個節(jié)段的小關(guān)節(jié)。Mooney最先用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和類固醇激素的方法治療“小關(guān)節(jié)綜合征”、1970s中期，Shealy應(yīng)用透視引導(dǎo)下射頻去神經(jīng)術(shù)治療小關(guān)節(jié)疼痛腰椎小關(guān)節(jié)綜合征病理基礎(chǔ)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎→小關(guān)節(jié)囊滑膜炎、關(guān)節(jié)囊松弛、嵌頓、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄小關(guān)節(jié)脫位→關(guān)節(jié)面錯位，間隙增寬軸性腰痛關(guān)節(jié)突增生，黃韌帶增厚→側(cè)隱窩狹窄、椎間孔變小神經(jīng)根性痛下腰痛→肌肉痙攣、腰椎活動受限腰椎小關(guān)節(jié)綜合征臨床特點50歲以上中老年人，軸性腰背痛，腰臀部疼痛為主，疼痛可放射，至臀部、大腿后外側(cè)、甚至小腿體征：椎旁小關(guān)節(jié)深壓痛，可伴放射痛；腰椎后伸

5、、旋轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛，無神經(jīng)陽性體征主訴腰痛區(qū)常常不是病灶所在，病灶在痛區(qū)上方（深壓痛，向下放射）伴隨不能僅依賴影像學(xué)表現(xiàn)診斷腰椎小關(guān)節(jié)綜合征診斷目前尚且缺乏普遍認可的診斷標(biāo)準(zhǔn)或方法影像表現(xiàn)常常與臨床癥狀不相符合增生嚴(yán)重不等于有癥狀有癥狀常常影像表現(xiàn)不嚴(yán)重單次阻滯、2次阻滯、3次阻滯←療效預(yù)估性阻滯生理鹽水—無效，排除安慰劑作用利多卡因—有效，緩解時間短羅哌卡因—有效，緩解時間相對長小關(guān)節(jié)腔或后內(nèi)側(cè)支阻滯均可選擇單次阻滯增加假陽性率，多次阻滯增加假陰性率診斷性阻滯非常重要鑒別診斷與盤源性腰痛鑒別：年齡<50歲，盤源性居多；>50歲，小關(guān)節(jié)源性居多，也可合并存在影像：HIZ征；小關(guān)節(jié)

6、退變、小關(guān)節(jié)增生診斷性注射和椎間盤造影可鑒別與軟組織性腰背痛鑒別晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長時間不活動或活動過度均可誘發(fā)疼痛疼痛區(qū)域特點符合特定肌筋膜及其牽涉痛區(qū)域壓痛或扳機點在肌肉起止點，條索感治療策略保守治療—消腫、消炎、復(fù)位、解痙、鎮(zhèn)痛和活動改善休息、鍛煉藥物保守：NSAIDS、肌松藥、腰痹通、元胡止痛膠囊阿片類藥：短期效果可，但長期效果不可靠局部：膏藥（南星）、NSAIDS巴布貼理療、按摩、牽引階梯治療微創(chuàng)介入治療：腰椎小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射X線、超聲、CT引導(dǎo)引導(dǎo)下完成局麻藥、皮質(zhì)激素、透明制酸療效受爭議，20-90%長期效果不佳（<3月）微創(chuàng)介入治療：后內(nèi)側(cè)支阻滯X線、超

7、聲、CT引導(dǎo)引導(dǎo)下完成定位：上關(guān)節(jié)突和橫突交叉處；責(zé)任小關(guān)節(jié)及上1-2個平面的后內(nèi)側(cè)支局麻藥、皮質(zhì)激素長期效果不佳（<3月）目前主要作去神經(jīng)療效預(yù)估用脊神經(jīng)后支：脊神經(jīng)發(fā)出,長約0.5～1cm,在下位脊椎橫突的上緣,上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行,以30°角分為內(nèi)、外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支：經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行三個椎體,在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途發(fā)支支配下位棘突及1～2個節(jié)段的小關(guān)節(jié)、筋膜和韌帶。后正中線與小關(guān)節(jié)連線之間。后外側(cè)支：跨過橫突向外下走行,各支在起始處也發(fā)出小關(guān)節(jié)支,支