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1、護(hù)理查房查房科室：手術(shù)室查房內(nèi)容：顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫清除術(shù)主持人：護(hù)士長主講人:沈志娟、黃瑩查房人員：全體護(hù)士查房目的：講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊器械準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)體位要求等。強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)熟悉掌握手術(shù)全過程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過查房使全科護(hù)士得以及時掌握硬膜外血腫的?？谱o(hù)理知識，使重大手術(shù)得以順利開展。顱內(nèi)血腫顱腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血，使血液在顱腔內(nèi)聚集達(dá)到一定體積，成為顱內(nèi)血腫。一般幕上血腫量在20ML以上，幕下血腫在10ML以上，即可引起急性腦受壓癥狀。按出血
2、來源和發(fā)生部位可分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。治療原則1、非手術(shù)治療適應(yīng)癥主要包括：①無意識障礙進(jìn)行性惡化；②無新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征出現(xiàn)或原有的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進(jìn)行性加重；③無進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高癥；④CT掃描顯示：除顳葉外，大腦凸面血腫量＜30ML，無明顯占位效應(yīng)；⑤顱腔容積壓力反應(yīng)良好。治療原則2、手術(shù)治療適應(yīng)癥：①有明顯的臨床癥狀和體征的顱內(nèi)血腫；②CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；③幕上血腫＞30ML，顳區(qū)血腫＞20ML，幕下血腫＞10ML；④患者意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。治療原則顱內(nèi)血腫的診斷一
3、旦明確，應(yīng)盡快手術(shù)，解除腦受壓，并徹底止血。腦水腫嚴(yán)重者，可同時進(jìn)行減壓手術(shù)或去除骨瓣。頭顱解剖頭顱分為顱頂部和顱底部一.顱頂部為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆連線以上部分。額頂枕區(qū)軟組織由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維分隔，其將皮膚和帽狀腱膜緊密的連接起來。頭皮的主要動靜脈和神經(jīng)即穿行于此層。此三層不易分開，術(shù)中常被同時切開。帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創(chuàng)口時必須要縫合此層。帽狀腱膜下層為疏松組織，術(shù)中分離軟組
4、織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫外，連接較松，術(shù)中可由顱骨上分離。頭顱解剖二.顱底部由不規(guī)則的軟骨化骨組成，顱底內(nèi)表面由前向后為階梯型的顱前窩、顱中窩、顱后窩，前高后低。前大部半部被面部諸骨覆蓋，后半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區(qū)，是手術(shù)通向顱后窩的途徑。三、腦膜腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇，靜脈竇壁厚缺乏彈性，破裂時止血困難蛛網(wǎng)膜位于硬腦膜下，兩者間為硬腦膜下腔。軟腦膜緊貼腦表面，深入腦的所有凹陷和裂溝，在一定部位形成鄒襞，與室管膜愈合形成脈絡(luò)膜組織，
5、進(jìn)入腦室形成脈絡(luò)叢硬膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥1.傷后有明顯的中間清醒期，有骨折線經(jīng)過血管溝，并有明顯腦受壓癥狀或出現(xiàn)顳葉溝回疝綜合征者。2.CT發(fā)現(xiàn)在硬膜下有一較大的梭形血腫，使中線移位者。3.經(jīng)鉆孔證實(shí)為硬膜下血腫者。手術(shù)的麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，氣管內(nèi)插管。手術(shù)體位手術(shù)體位：根據(jù)手術(shù)部位，采取適合的體位。一般多為仰臥位。手術(shù)消毒范圍上至頭部（包括），兩側(cè)雙耳，下至雙眼（包括）。后枕部：上至頭部（包括），兩側(cè)雙耳，下至雙肩。手術(shù)切口按血腫部位不同，分別采取相應(yīng)皮骨瓣，因額葉底和顳極的對沖傷最為多見，常采用大型額顳部皮骨瓣或
6、雙側(cè)額顳部冠狀皮骨瓣。手術(shù)用物準(zhǔn)備洗手護(hù)士：器械包：顱腦包、器械包、布類包：臺布、五件手術(shù)衣、大洞巾、器械中單、其他：吸引器、雙極電凝、電刀、骨蠟、明膠海綿、引流管、1.4.7#絲線、50ml注射器、頭皮夾、腦棉片、必要時備止血紗布。手術(shù)用物準(zhǔn)備巡回護(hù)士：根據(jù)體位備頭架或頭圈、兩組靜脈通道（必要時麻醉師深靜脈置管）、眼貼膜、雙耳塞棉球、調(diào)節(jié)好室溫、正確黏貼負(fù)極板。左額顳頂硬膜外血腫CT手術(shù)步驟及配合1.手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪単：遞消毒鉗，碘伏紗布消毒頭部皮膚，并用酒精棉球脫碘。依次遞無菌巾，中單，手術(shù)粘貼膜，鋪大洞巾，遞巾鉗
7、2把，固定吸引器、雙極電凝、電刀。手術(shù)步驟及配合2.切開皮膚，皮下及帽狀腱膜；沿切口線兩側(cè)鋪干鹽水墊，遞手術(shù)刀切開皮膚及帽狀腱膜層，每切一段，遞頭皮夾鉗鉗夾頭皮夾，頭皮止血。出血部位遞雙極電凝止血，切開頭皮后，遞手術(shù)刀或干鹽水墊鈍性或銳性分離帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基底部翻轉(zhuǎn)。皮膚腱膜瓣內(nèi)面用雙極電凝止血，遞鹽水墊墊于基底部外面，遞濕的鹽水墊覆蓋其內(nèi)面。手術(shù)步驟及配合3.骨瓣形成：遞手術(shù)刀和骨膜分離器，沿切口內(nèi)側(cè)切開和剝離骨膜。遞顱骨鉆鉆孔，遞小刮匙刮出孔內(nèi)板碎片，也可用電動顱骨鉆和銑刀（動力系統(tǒng)）。遞線鋸導(dǎo)引條和線鋸
8、鋸開顱骨。遞骨膜分離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。遞骨蠟或腦棉片或雙極電凝止血。骨瓣用鹽水紗布包裹。手術(shù)步驟及配合4.清除血腫，徹底止血：遞神經(jīng)剝離子或腦壓板，輕輕將血腫從硬腦膜游離下來，可也以用吸引器吸除，遇活動性出血，遞雙極電凝止血或絲線貫穿結(jié)扎。如走行于骨管內(nèi)的腦膜中動脈出血，遞骨蠟或小棉花片填塞止
