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1、胸壁檢查檢查胸壁時除應(yīng)注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況外，還應(yīng)著重檢查以下各項(xiàng)：1有無胸壁靜脈充盈或曲張2有無皮下氣腫3有無胸壁壓痛和叩擊痛4有無肋間隙增寬或變窄5有無胸壁腫塊6有無胸廓畸形：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改變等肺和胸膜檢查檢查胸部時患者一般采取坐位或仰臥位，脫去上衣，使腰部以上的胸部能得到充分暴露。室內(nèi)環(huán)境要舒適溫暖，因寒冷每誘發(fā)肌顫，往往造成視診不滿意或聽診音被干擾。良好的光線十分重要。當(dāng)仰臥位檢查前胸壁時，光線應(yīng)從上方直接照射在患者前面，而檢查后胸壁時，光線可自上方投射在患者的背面，檢查兩
2、側(cè)胸壁時，可用同樣的光線，檢查者將患者由前面轉(zhuǎn)向后面時進(jìn)行檢查。肺和胸膜的檢查一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個部分。一、視診(一)呼吸運(yùn)動健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運(yùn)動穩(wěn)定而有節(jié)律，此系通過中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)予以實(shí)現(xiàn)。某些體液因素，如高碳酸血癥可直接抑制呼吸中樞使呼吸變淺。低氧血癥時可興奮頸動脈竇及主動脈體化學(xué)感受器使呼吸變快。代謝性酸中毒時，pH降低，通過肺代償性排出CO2，使呼吸變深變慢。此外，肺的牽張反射，亦可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或心力衰竭時肺充血，呼吸可變得淺而快。另外，呼吸節(jié)律還可受意識的支配。呼吸運(yùn)動是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運(yùn)動的擴(kuò)
3、大和縮小，從而帶動肺的擴(kuò)張和收縮。正常情況下吸氣為主動運(yùn)動，此時胸廓增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，肺臟擴(kuò)張，空氣經(jīng)上呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)?？梢娦乩安坷吖窍蛏贤夥揭苿?，膈收縮使腹部向外隆起呼氣為被動運(yùn)動，此時肺臟彈力回縮，胸廓縮小，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓降低，肺內(nèi)氣體隨之呼出。可見胸廓前部肋骨向下內(nèi)方移動，膈松弛，腹部回縮。上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”。因吸氣時間延長，又稱之為吸氣性呼吸困難，常見于氣管阻塞，如氣管異物等。下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，
4、從而引起肋間隙膨隆，因呼氣時間延長，又稱之為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。(二)呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16—18次／min，呼吸與脈搏之比為l：4。新生兒呼吸約44次／min，隨著年齡的增長而逐漸減慢。1．呼吸過速：指呼吸頻率超過24次／min而言。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢及心衰等。一般體溫升高1°C，呼吸大約增加4次／min。2.呼吸過緩：指呼吸頻率低于12次／min而言。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時，出現(xiàn)深而慢的呼吸，因細(xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過肺排出CO2進(jìn)行代償，以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿
5、平衡，此種深長的呼吸稱之為Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。(三)呼吸節(jié)律正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。當(dāng)病理狀態(tài)下，往往會出現(xiàn)各種呼吸節(jié)律的變化。1．潮式呼吸是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。2．間停呼吸表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。3．抑制性呼吸此為胸部發(fā)生劇烈疼
6、痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動短暫地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。4．嘆息樣呼吸表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥。二、觸診(一)胸廓擴(kuò)張度胸廓擴(kuò)張度即呼吸時的胸廓動度，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時動度較大檢查者兩手臂置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動，觀察比較兩手的動度是否—致。若一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見于大
7、量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。(二)語音震顫語音震顫為被檢查者發(fā)出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫。根據(jù)其振動的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱。語音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。正常人語音震顫的強(qiáng)度受發(fā)音的強(qiáng)弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響?！銇碚f，發(fā)
8、音強(qiáng)、音調(diào)
