2014.感染性疾病的孕期診斷及處理ppt課件

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感染性疾病的孕期診斷及處理1 TORCH”一詞最早是由美國埃默里大學(xué)(EmoryUniversity)的免疫學(xué)家AndreNahmia20世紀(jì)60年代提出的,專指發(fā)生在孕期的各種微生物感染。TORCH最初專指4種微生物的宮內(nèi)感染,即“TO”指弓形蟲(Toxoplasmosis),“R”指風(fēng)疹病毒(Rubella),“C”指巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus),“H”指皰疹病毒(Herpessimplexvirus)。后來有學(xué)者將“TO”肢解成“T”和“O”,“O”代表其他病原體(Others),包括乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒、帶狀皰疹病毒及微小病毒B19等。2 病原體感染孕婦后可經(jīng)胎盤感染胎兒，也可在分娩時(shí)和分娩后不久感染新生兒，前者稱宮內(nèi)感染或先天性感染，而后者稱圍產(chǎn)期感染,兩者都可造成新生兒感染或發(fā)病，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)后遺癥甚至死亡。但兩種感染對(duì)新生兒的致病程度、致病率和疾病譜不同3 TORCH篩查結(jié)果的解讀急性感染時(shí)人體感染病原體后一般在３~１０天內(nèi)產(chǎn)生特異性ＩｇＭ抗體，２~３周達(dá)到高峰后下降，多數(shù)在感染后２~３月消失，少數(shù)可持續(xù)６個(gè)月。特異性ＩｇＧ抗體常在產(chǎn)生特異性ＩｇＭ后１周出現(xiàn)，然后逐漸升高６~８周達(dá)到高峰，病原體清除之后，抗體滴度下降，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年甚至終身因此特異性ＩｇＭ陽性可提示近期感染即原發(fā)感染，特異性ＩｇＧ陽性既可以是近期感染，也可以是既往感染或遠(yuǎn)期６個(gè)月前的感染4 5 特異性ＩｇＭ產(chǎn)生后與出現(xiàn)特異性ＩｇＧ的間隔僅一周左右，而不是特異性ＩｇＭ消失后才出現(xiàn)特異性ＩｇＧ，因此臨床上很少出現(xiàn)單純特異性ＩｇＭ陽性而ＩｇＧ陰性6 如果病原體可引起慢性感染或長期潛伏感染，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病原體可再次復(fù)制活躍，即再激活感染或者感染新的同種病原體即再感染，此時(shí)除原有的特異性ＩｇＧ持續(xù)陽性外，特異性ＩｇＭ也可再呈陽性。因此對(duì)慢性或潛伏性感染的病原體，特異性ＩｇＭ陽性，只能提示活動(dòng)性感染不能區(qū)分原發(fā)感染還是繼發(fā)感染7 特異性ＩｇＧ產(chǎn)生過程中近期感染產(chǎn)生的ＩｇＧ抗體成熟度低，體現(xiàn)抗體成熟度的親合力指數(shù)（avidityindex，ＡＩ）也低，一般＜３０％。而遠(yuǎn)期感染的ＩｇＧ抗體成熟度高，ＡＩ＞５０％，如果ＡＩ介于３０％~５０％之間，需要進(jìn)行隨訪。因此通過檢測(cè)特異性ＩｇＧ的ＡＩ可區(qū)分近期感染與再激活感染或再感染8 臨床上一般用酶聯(lián)免疫吸附法ＥＬＩＳＡ檢測(cè)ＴｏＲＣＨ特異性抗體，ＥＬＩＳＡ檢測(cè)特異性ＩｇＧ時(shí)敏感性高、特異性強(qiáng)。檢測(cè)特異性ＩｇＭ時(shí)特異性相對(duì)較差，尤其是某些病原體如弓形蟲容易出現(xiàn)ＩｇＭ假陽性，有報(bào)道，即使在美國，弓形體ＩｇＭ的假陽性率也可高達(dá)75%9 10 弓形蟲人體感染弓形蟲后的抗體應(yīng)答符合抗體應(yīng)答的一般規(guī)律。世界各地孕婦弓形蟲ＩｇＧ抗體陽性率差異較大６％~７５％。我國尚無以孕婦人群為基礎(chǔ)的研究數(shù)據(jù)。有報(bào)道：到醫(yī)院篩查的非高危孕婦弓形蟲ＩｇＧ陽性率１％-２％，ＩｇＭ陽性率０.1％-１％，高危孕婦ＩｇＧ和ＩｇＭ陽性率均可達(dá)４０％，但這些報(bào)道沒有排除假陽性。11 弓形蟲ＩｇＭ檢測(cè)存在較高的假陽性，僅僅根據(jù)一次或多次弓形蟲ＩｇＭ陽性結(jié)果不能診斷弓形蟲感染，還需要檢測(cè)弓形蟲ＩｇＧ抗體。如果弓形蟲ＩｇＭ陽性而ＩｇＧ陰性，除感染初期外，多數(shù)為假陽性可在間隔２~３周復(fù)查弓形蟲ＩｇＧ，仍陰性的可以排除弓形蟲感染12 因此開展弓形蟲血清學(xué)篩查，必須同時(shí)檢測(cè)弓形蟲ＩｇＭ和ＩｇＧ，其檢測(cè)結(jié)果的診斷意義見表幻燈片10如果弓形蟲ＩｇＭ和ＩｇＧ均陽性，需檢測(cè)弓形蟲ＩｇＧ抗體的ＡＩ，以明確是孕前感染還是孕期感染或者是孕期再激活感染13 根據(jù)我國弓形蟲ＩｇＧ陽性率較低的情況，對(duì)無接觸貓狗等動(dòng)物、飲食衛(wèi)生和生活環(huán)境良好的孕婦無需常規(guī)篩查弓形蟲抗體，對(duì)接觸貓狗等高危孕婦，有必要同時(shí)檢測(cè)弓形蟲ＩｇＭ和ＩｇＧ，因早中晚孕期均可感染，且晚孕期感染更可能引起胎兒感染，因此需多次篩查14 如果ＩｇＧ抗體從陰性轉(zhuǎn)為陽性，可確診原發(fā)感染。確診弓形蟲感染后必須進(jìn)一步進(jìn)行其他檢查如超聲，并進(jìn)行藥物治療。新生兒出生后可檢測(cè)臍帶血或外周血弓形蟲ＩｇＭ，明確有無感染，必要時(shí)給予治療15 風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒經(jīng)呼吸道傳播，常為急性感染。特異性抗體的產(chǎn)生過程符合抗體應(yīng)答的一般規(guī)律。早孕期原發(fā)感染風(fēng)疹病毒８０％以上感染胎兒，引起胎兒心血管畸形、失明等先天性風(fēng)疹綜合征，既往感染者在早孕期再感染風(fēng)疹病毒，１％~５％左右影響胎兒。因此對(duì)早孕期出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀及皮疹的孕婦，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)疹血清學(xué)檢測(cè)16 我國育齡期婦女風(fēng)疹ＩｇＧ抗體陽性率達(dá)８０％~９０％絕大多數(shù)具有免疫力，早孕期無癥狀者無需常規(guī)篩查，孕２0周后的感染一般不引起胎兒畸形，因此，也無需血清學(xué)檢測(cè)風(fēng)疹血清學(xué)檢測(cè)需同時(shí)檢測(cè)風(fēng)疹ＩｇＭ和ＩｇＧ抗體，如果風(fēng)疹ＩｇＭ陽性，通常ＩｇＧ抗體也陽性，此時(shí)可通過檢測(cè)風(fēng)疹ＩｇＧ的AI，AI＜３０％為原發(fā)感染。17 風(fēng)疹ＩｇＭ抗體假陽性較少，無免疫功能低下的健康成人風(fēng)疹ＩｇＭ持續(xù)陽性＞６個(gè)月，假陽性可能大，如果孕前檢測(cè)風(fēng)疹ＩｇＧ抗體陰性，或低滴度陽性，可在孕前３個(gè)月接種風(fēng)疹減毒活疫苗，效果良好接種后３個(gè)月內(nèi)最好避孕18 單純皰疹病毒ＨＳＶ多通過直接接觸傳播，通常為慢性潛伏性感染。我國有超過９０％的育齡婦女存在１型ＨＳＶ感染，２型感染率５％~２５％。１型和２型ＨＳＶ均可引起胎兒感染，但２型多見孕期原發(fā)感染ＨＳＶ尤其是晚孕期可發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染，表現(xiàn)為宮內(nèi)生長受限，出生時(shí)即存在小頭畸形、皰疹等，大部分將出現(xiàn)后遺癥19 分娩時(shí)新生兒可發(fā)生接觸感染，常在出生后１~４周，皮膚黏膜出現(xiàn)皰疹、眼部癥狀等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或全身播撒性感染孕婦ＨＳＶ原發(fā)感染罕見，無需常規(guī)ＨＳＶ血清學(xué)篩查有多個(gè)性伴侶或合并其他性病的孕婦，或者會(huì)陰或生殖道出現(xiàn)灼熱感、疼痛、皰疹等癥狀者，必須檢測(cè)ＨＳＶＩｇＭ和ＩｇＧ抗體，結(jié)果判斷見表?；脽羝?020 如果均陽性為活動(dòng)性感染，如果ＩｇＭ抗體陽性而ＩｇＧ抗體陰性多數(shù)為假陽性，間隔２~３周復(fù)查：如果ＨＳＶＩｇＧ仍陰性，可排除診斷如果ＨＳＶＩｇＧ轉(zhuǎn)為陽性可明確是原發(fā)感染21 巨細(xì)胞病毒感染ＣＭＶＣＭＶ與ＨＳＶ同屬于皰疹病毒科，通過接觸或消化道傳播。多為慢性、潛伏性感染。先天性ＣＭＶ感染是引起新生兒出生缺陷的常見原因孕期ＣＭＶ活動(dòng)性感染包括原發(fā)感染、再激活感染和再感染，均可感染胎兒。22 原發(fā)感染尤其在早孕期３０％~４０％可發(fā)生宮內(nèi)感染，后遺癥多見，而再激活感染和再感染約１％發(fā)生宮內(nèi)感染，后遺癥少見因此孕期診斷活動(dòng)性ＣＭＶ感染后必須區(qū)分是原發(fā)感染和再激活或再感染23 我國育齡期婦女ＣＭＶＩｇＧ陽性率高達(dá)９０％~９８％，孕期發(fā)生原發(fā)感染的幾率并不高，因此對(duì)飲食衛(wèi)生和生活環(huán)境較好的孕婦無需常規(guī)ＣＭＶ抗體篩查。對(duì)孕期有長期低熱、乏力、頭疼等孕婦或超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)提示異常者，需進(jìn)行ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果的判讀見表幻燈片1024 對(duì)ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ同時(shí)陽性者需進(jìn)一步檢測(cè)ＣＭＶ-ＩｇＧ的ＡＩ，以明確是原發(fā)感染還是再激活或再感染ＣＭＶ。原發(fā)感染的診斷依據(jù)為ＣＭＶＩｇＧ由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或者ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ同時(shí)陽性，而且ＣＭＶＩｇＧ的ＡＩ＜３０％25 對(duì)孕期確定為原發(fā)ＣＭＶ感染者，可以在確診后６~８周或孕２０~２２周，行羊水穿刺進(jìn)行病毒培養(yǎng)和或巢式ＰＣＲ檢測(cè)，以確定有無宮內(nèi)感染。此時(shí)羊水中病毒量高，檢測(cè)陽性率高，如果病毒培養(yǎng)和ＰＣＲ均陰性，基本可排除宮內(nèi)感染，如果一項(xiàng)陽性或均陽性都可診斷為宮內(nèi)感染。巢式ＰＣＲ檢測(cè)陽性時(shí)再使用熒光定量ＰＣＲ檢測(cè)有助于判斷預(yù)后如果羊水中ＣＭＶ-ＤＮＡ水平低于檢測(cè)下限５００~１０００拷貝/ｍｌ，胎兒發(fā)病的可能性較小26 原發(fā)感染孕婦的新生兒可采臍帶血或在２周齡前采外周血檢測(cè)ＣＭＶＩｇＭ，陽性可診斷宮內(nèi)感染；也可在２周齡前取外周血或尿液，ＰＣＲ檢測(cè)ＣＭＶ-ＤＮＡ，陽性也可診斷宮內(nèi)感染單純ＣＭＶＩｇＧ陽性時(shí)，由于母體抗體的存在無診斷價(jià)值，２周齡后檢測(cè)結(jié)果陽性無法區(qū)分是宮內(nèi)感染還是出生后感染27 胎兒宮內(nèi)感染ＣＭＶ時(shí)，約１０％~１５％出生時(shí)即有臨床表現(xiàn)，如黃疸、肝脾腫大、小頭畸形、肌張力減退、嗜睡等，預(yù)后差。出生時(shí)無臨床表現(xiàn)的宮內(nèi)感染者，１０％~１５％在發(fā)育過程中將出現(xiàn)聽力發(fā)育障礙等相關(guān)表現(xiàn)。因此對(duì)母親孕期確定活動(dòng)性ＣＭＶ感染，即使出生時(shí)無明顯臨床表現(xiàn)者，需在１、３、６和１２月齡進(jìn)行體格檢查和血清學(xué)檢測(cè)，然后最好每年體格檢查一次至５~６歲28 對(duì)弓形蟲和ＣＭＶ如果特異性ＩｇＭ和ＩｇＧ均陽性還需進(jìn)一步檢測(cè)ＩｇＧ的ＡＩ，以明確是否是原發(fā)感染對(duì)孕期確定弓形體和ＨＳＶ感染的孕婦必須治療，并明確新生兒有無感染，必要時(shí)給新生兒進(jìn)行治療。對(duì)所有確定孕期ＴｏＲＣＨ活動(dòng)性感染孕婦的新生兒最好定期隨訪29 ＴｏＲＣＨ篩查的意義盡管孕期ＴｏＲＣＨ感染是引起胎兒畸形的重要原因，我國目前許多醫(yī)院也開展ＴｏＲＣＨ血清學(xué)篩查，但由于檢測(cè)試劑缺乏有效質(zhì)控，醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢測(cè)結(jié)果評(píng)判存在誤區(qū)，而且缺乏對(duì)ＴｏＲＣＨ陽性孕婦的妊娠結(jié)局的隨訪。因此，當(dāng)前的國內(nèi)的現(xiàn)狀是,TORCH篩查不僅未發(fā)揮出應(yīng)有的預(yù)防疾病的作用,反倒成了醫(yī)者和患者共同的一塊心病。30 目前，對(duì)存在ＴｏＲＣＨ感染可能的高危孕婦，無需進(jìn)行針對(duì)所有４種病原體的血清學(xué)檢測(cè)，應(yīng)該根據(jù)具體情況在不同孕期選擇針對(duì)某種病原體的篩查，必須同時(shí)檢測(cè)特異性ＩｇＭ和ＩｇＧ，而不僅僅是檢測(cè)ＩｇＭ31 實(shí)際上,國外很少開展普遍意義上的孕期人群TORCH篩查,篩查大多局限于特殊人群,如胎兒超聲異常者或發(fā)生發(fā)育受限者，這樣更有針對(duì)性,篩查的價(jià)值更高。如何消除國內(nèi)的TORCH篩查誤區(qū),如何避免TORCH篩查對(duì)醫(yī)患雙方造成的壓力甚至傷害,是當(dāng)前婦產(chǎn)科學(xué)界需要迫切考慮和解決的難題32 33謝謝！