雙胎妊娠

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雙胎妊娠引起你的重視了嗎？隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，臨床上雙胎及雙胎以上妊娠日益增多。雙胎妊娠圍生期的死亡率是單胎妊娠的３～６倍。雙胎妊娠圍生期合并癥的發(fā)生與胎盤絨毛膜性密切相關(guān)。如何區(qū)別及處理不同類型的雙胎妊娠是臨床工作者需要掌握的基本功，什么是單卵雙胎及雙卵雙胎？什么是絨毛膜性？雙胎的孕期監(jiān)測有何不同？雙胎有何風(fēng)險？一、單卵雙胎的類型單卵雙胎根據(jù)受精卵分裂的時期不同，會發(fā)展出幾種不同的類型：１．如在１～３天的時候分裂，這時受精卵還處于桑椹胚階段，桑椹胚完全分裂成兩個，會發(fā)展出兩個獨立的胎盤。同時，根據(jù)受精卵著床的位置，可以是兩個胎盤融合或兩個胎盤完全分開，但都是屬于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＤＣＤＡ）。２．如在４～８天的時候分裂，這時受精卵處于胚泡階段，內(nèi)細胞群完全分裂成兩組，會發(fā)展出兩個卵黃囊，但共用一個胎盤，這就是單卵雙胎最常見的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ）。３．如在８～１３天的時候分裂，這時卵黃囊、羊膜腔和胚盤已經(jīng)出現(xiàn)，胚盤完全分裂成兩組，發(fā)展為兩個獨立的胎兒共用一個羊膜腔和一個胎盤，這就是單卵雙胎比較罕見的單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ）。４．如＞１３天后分裂，這時胚盤進一步發(fā)育，胚盤不完全分裂，會發(fā)展為部分相連的兩個胎兒，這就是聯(lián)體雙胎。雙卵雙胎就比較簡單了，看受精卵著床的位置，兩個胎盤可以是融合的，也可以是分開的。在臨床中，單絨毛膜雙胎較雙絨毛膜雙胎具有更高的圍生期發(fā)病率及和病死率，易發(fā)生雙胎輸血綜合征、雙胎反向動脈灌注等嚴重并發(fā)癥。因此明確雙胎的絨毛膜性對于產(chǎn)前咨詢及臨床干預(yù)有重要的指導(dǎo)作用。二、超聲診斷絨毛膜性孕囊是超聲首先觀察到的妊娠標志，即早期的絨毛膜囊。最初，羊膜囊比卵黃囊小，以后超過卵黃囊，所以，≤７孕周可通過孕囊記數(shù)的方法判斷絨毛膜性，此時的羊膜囊還顯示不清。聲像圖上，越早期的孕囊越能清楚顯示出分開的兩個孕囊。即使兩者種植部位較靠近，但仍能見到兩個孕囊，但難以確定羊膜囊性。８～１０孕周，羊膜分層，羊膜囊和胚外體腔（亦稱絨毛膜腔）能清楚顯示，此時可通過記數(shù)的方法來判斷絨毛膜性和羊膜囊性。聲像圖上兩個孕囊且各自有單個胚芽提示雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＤＣＤＡ），見下圖；

1一個孕囊其內(nèi)有兩個分開的羊膜囊，分開的羊膜囊內(nèi)分別可見胚芽，為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ），見下圖；一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜囊，囊內(nèi)含有二個胚芽，則為單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ），見下圖。隨著孕周的增加，羊膜囊漸漸增大，漸漸與絨毛膜靠近并融合，絨毛膜腔消失，這一過程一直延續(xù)到妊娠１４周，羊膜和絨毛膜融合，此時，不能通過羊膜囊和絨毛膜腔記數(shù)的方法來判斷絨毛膜性。此時，臨床常用雙胎峰征判斷絨毛膜性。如果兩個孕囊種植部位較靠近，兩個胎盤可以相互融合成一個，但在兩胎盤的連接處，見一個“Ａ”結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起，形成雙胎峰征，分隔膜包含兩層羊膜和兩層絨毛膜，是雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎ＤＣＤＡ的特征。雙胎峰由兩層絨毛膜、兩層羊膜及胎盤組織構(gòu)成。見下圖。

2雙胎峰不存在，分隔膜與胎盤連接處顯示為“Ｔ”字形（“Ｔ”字征），分隔菲薄，僅由兩層羊膜構(gòu)成，則為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ），見下圖；雙胎峰征和Ｔ字征都不存在，未見分隔羊膜，則為單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ）。隨著孕周的增加，胎兒占據(jù)宮腔的比例加大，觀察分隔羊膜插入胎盤處的連接點越來越困難，雙胎峰征判斷絨毛膜性的準確性也隨之降低，尤其在晚孕期，無雙胎峰征也不能排除雙絨毛膜性的可能。所以，6～１０孕周和１１～１４孕周是產(chǎn)前超聲診斷雙胎絨毛膜性的最佳時期，診斷符合率可達１００％；１４～２８孕周產(chǎn)前超聲診斷雙胎絨毛膜性的準確性降低，但仍然有價值；晚孕期產(chǎn)前超聲診斷雙胎絨毛膜性，只能作為一種參考。三、雙胎妊娠指南摘要1.早中孕期（6-14周）超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時，應(yīng)該進行絨毛膜性的診斷，保存相關(guān)的超聲圖像。2.不建議單獨使用生化血清方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合癥發(fā)生風(fēng)險的篩查。

33.建議在18-24周進行雙胎的超聲結(jié)構(gòu)篩查，雙胎容易因胎兒體位關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量，可根據(jù)孕周分次進行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查。4.雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。雙胎妊娠的有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷應(yīng)轉(zhuǎn)診至有能力進行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進行。5.雙絨毛膜性雙胎較單胎需要進行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生對此種高危妊娠進行孕期的管理。建議在中孕期每月至少一次產(chǎn)前檢查。晚孕期適當(dāng)增加孕前檢查次數(shù)，至少每月一次超聲檢查，評估胎兒生長發(fā)育和臍血流情況。6.單絨毛膜性雙胎的孕期監(jiān)護需要產(chǎn)科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的密切合作，發(fā)現(xiàn)異常建議及早轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心。單絨毛膜性雙胎臨床推薦孕16周開始，每2周一次B超檢查。大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在孕18-24周之間。妊娠中期B超發(fā)現(xiàn)一個羊水多，一個羊水少，要高度注意。7.既往早產(chǎn)史與雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，細菌性陰道病與早產(chǎn)的發(fā)生無明確的相關(guān)性。8.18-24周經(jīng)陰道測量宮頸長度小于25mm是預(yù)測早產(chǎn)較好的指標。9.沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局。10.孕酮制劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局。11.對早產(chǎn)風(fēng)險較高的雙胎妊娠可按照單胎妊娠的處理方式進行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。12.與單胎類似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在短期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運的時機。13.對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，38周分娩是合適的。對于無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密監(jiān)測下至妊娠37周分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周多為32-34周。