分枝桿菌屬課件

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分枝桿菌屬鑒定

1概述分枝桿菌與放線菌屬放線菌目（Actinomycetates）分枝桿菌屬（Mycobacterium）是一類細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲專性需氧性桿菌。該菌一般認(rèn)為革蘭染色陽性。多數(shù)細(xì)菌在生長(zhǎng)的一定時(shí)期抵抗酸-醇（acid-alcohol-fast），故又稱抗酸桿菌（acid-fastbacillus）放線菌（Actinomyces）是一群在生物學(xué)特性上與細(xì)菌類同的原核細(xì)胞型微生物，與分枝桿菌、棒狀桿菌等有著親緣關(guān)系

2分枝桿菌屬（Mycobacterium）共同特性細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的桿菌生長(zhǎng)速度慢無鞭毛、無芽孢、不產(chǎn)生內(nèi)外毒素細(xì)胞壁含有豐富的脂質(zhì)成分（分枝菌酸）致病性與菌體成分相關(guān)抗酸桿菌（acid-fastbacillus）

3分枝桿菌屬分類結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌牛型分枝桿菌非洲分枝桿菌田鼠分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌根據(jù)生長(zhǎng)速度快生長(zhǎng)菌慢生長(zhǎng)菌

4一、結(jié)核分枝桿菌Mycobacteriumtuberculosis(TB)

5流行病學(xué)結(jié)核病的病原菌1882年德國細(xì)菌學(xué)家Koch證明全球性衛(wèi)生問題是艾滋病高發(fā)區(qū)人群的首要死因世界防治結(jié)核病日3月24日

6MTB包括人結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis）牛分枝桿菌（M.bovis）非洲分枝桿菌（M.africanum）坎納分枝桿菌（M.canettii）田鼠分枝桿菌(M.microti)等前四種對(duì)人類致病，其中人型MTB感染率最高分類

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9生物學(xué)形狀形態(tài)染色培養(yǎng)特性抵抗力變異性

10形態(tài)與染色細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的桿菌，大小1～4X0.4μm。牛分枝桿菌則比較粗短。分枝桿菌屬的細(xì)菌細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高，約占干重的60%，特別是有大量分枝菌酸(mycolicacid)包圍在肽聚糖層的外面，可影響染料的穿入。無芽胞無鞭毛,無內(nèi)外毒素抗酸染色陽性(Zeihl-Neelsenacid-faststain)

11齊-尼氏抗酸染色法Ziehl-Neelsenmethodforacidfastbacteria涂片、固定、干燥初染：石炭酸復(fù)紅脫色：3%的鹽酸酒精復(fù)染：美籃染液干燥、鏡檢

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15變異性形態(tài)L型菌落耐藥性毒力變異卡介菌-卡介苗（BacilliCalmette-Guèrin，BCG）是毒力變異株，將有毒的牛型結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)于含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)230次傳代，歷史13年而獲得的減毒活菌株，目前廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的預(yù)防

16致病物質(zhì)類脂蛋白質(zhì)多糖致病性

17致病物質(zhì)類脂（lipid）分枝菌酸（mycolicacid）…….抗酸染色特性索狀因子（cordfactor)………..慢性肉芽腫磷脂（phosphatide）………….結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死蠟質(zhì)D（wax-D）………………遲發(fā)型超敏反應(yīng)硫酸腦苷酯（sulfatide）……...細(xì)胞內(nèi)寄生蛋白質(zhì)…………………結(jié)核結(jié)節(jié)形成、全身中毒多糖（polysaccharide）…….胞內(nèi)寄生

18所致疾病感染類型肺部感染：肺結(jié)核（原發(fā)感染、繼發(fā)感染）肺外感染傳播途徑呼吸道消化道破損皮膚黏膜等侵犯多種組織器官

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22原發(fā)型肺結(jié)核正

23肺結(jié)核-繼發(fā)感染：成人多發(fā)誘發(fā)因素原發(fā)病灶中潛伏的結(jié)核分枝桿菌引起外界的結(jié)核分枝桿菌再次入侵感染特點(diǎn)病灶局限，不累及臨近淋巴組織易發(fā)生慢性肉芽腫和干酪樣壞死和空洞

24肺結(jié)核-繼發(fā)感染病程呈慢性漸進(jìn)性，伴有乏力、體重減輕、咳嗽、盜汗、午后潮熱、胸痛等。病灶多局限呈干酪樣結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)破潰，則可形成空洞，傳染性強(qiáng)。致病性

25右上干酪樣肺結(jié)核

26右下干酪樣肺結(jié)核

27右下干酪性肺炎并空洞形成

28肺外感染免疫力低下患者形成全身粟粒性結(jié)核或播散性結(jié)核

29臨床表現(xiàn)咳嗽，咳痰(血痰）全身倦怠感微熱盜汗胸痛食欲低下體重減少

30感染結(jié)核菌的過程感染不發(fā)病（既往感染）初次感染發(fā)病原發(fā)感染抵抗力下降時(shí)發(fā)病繼發(fā)感染成人多發(fā)數(shù)月-2年之內(nèi)發(fā)病兒童多見80%-90%5%-10%5%-10%

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33結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試劑舊結(jié)核菌素（oldtuberculin，OT)純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，PPD)

34結(jié)核菌素試驗(yàn)方法取兩種PPD5單位注入兩前臂皮內(nèi)48～72小時(shí)后觀察紅腫直徑結(jié)果陰性：＜5mm陽性：＞5mm強(qiáng)陽性：≥15mm

35結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果、臨床意義陽性強(qiáng)陽性陰性硬結(jié)、紅腫直徑5～15mm之間既往感染過結(jié)核分枝桿菌卡介苗接種成功硬結(jié)直徑超過15mm以上表明可能有活動(dòng)性結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步檢查注射部位有針眼大的紅點(diǎn)或稍有紅腫，硬結(jié)直徑小于5mm原發(fā)感染的早期嚴(yán)重結(jié)核病或其他傳染?。檎睿├夏耆嗣庖吡Φ拖虏∪?/p>

36微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本采集據(jù)感染部位的不同采集不同的標(biāo)本疑肺結(jié)核：收集清晨第一口痰，清潔干燥的容器內(nèi)送檢疑泌尿系結(jié)核：清晨一次全部尿量或24小時(shí)尿沉淀10～15ml送檢，必要時(shí)作無菌導(dǎo)尿送檢（診斷泌尿道結(jié)核通常需3～5份標(biāo)本）采集膿液應(yīng)直接從潰瘍處取膿汁或分泌物,深部膿腫用無菌注射器抽取送檢其他：無菌抽取腦脊液、胸水、腹水及關(guān)節(jié)液等盛無菌試管送檢。腦脊液標(biāo)本靜置后，表面可有細(xì)薄凝塊，取凝塊作涂片或接種培養(yǎng)

37微生物學(xué)檢查涂片染色鏡檢：抗酸染色須與非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行鑒別加熱法：非結(jié)核分枝桿菌加熱2分鐘即失去抗酸性，而結(jié)核分支桿菌則不然結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：檢測(cè)潛伏結(jié)核感染的唯一的方法細(xì)菌學(xué)基因診斷：PCR動(dòng)物試驗(yàn)

38結(jié)核分枝桿菌痰標(biāo)本抗酸染色結(jié)核分枝桿菌尿標(biāo)本抗酸染色熒光金胺染色結(jié)核分枝桿菌

39涂片鏡檢的報(bào)告方式半定量報(bào)告石炭酸復(fù)紅染色：抗酸桿菌（1000×）熒光染色：抗酸桿菌（450×）未找到抗酸菌可疑抗酸桿菌；再送標(biāo)本檢測(cè)01～2/300視野01～2/70視野1＋1～9/100視野2～18/50視野2＋1～9/10視野4～36/10視野3＋1～9/視野4～36/視野4＋>9/視野>36/視野

40結(jié)核病快速診斷方法用PCR法快速診斷MTB感染PCR法檢測(cè)DNA特異性更強(qiáng)，敏感性更高PCR須按法規(guī)要求規(guī)范操作，應(yīng)防止標(biāo)本污染出現(xiàn)假性結(jié)果全自動(dòng)核酸擴(kuò)增試驗(yàn)被世界衛(wèi)生組織認(rèn)可約100分鐘內(nèi)可為多名病人做出準(zhǔn)確診斷

41分離培養(yǎng)與鑒定培養(yǎng)特性專性需氧3％～5％CO2能促進(jìn)其生長(zhǎng)營養(yǎng)要求高:須在含血清、卵黃、馬鈴薯、甘油以及含某些無機(jī)鹽類的特殊培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)良好。常用羅氏培養(yǎng)基最適生長(zhǎng)溫度為35～37℃，最適pH6.5～6.814～18h分裂1次，在固體培養(yǎng)基上2～5周才出現(xiàn)肉眼可見的菌落典型菌落為粗糙型，表面干燥呈顆粒狀，不透明，乳白色或淡黃色，如菜花樣

42分離培養(yǎng)標(biāo)本接種于選擇性培養(yǎng)基中(常用羅氏，所含的孔雀綠或青霉素可抑制雜菌生長(zhǎng))37℃，5％～10％CO2培養(yǎng)8周結(jié)核桿菌出現(xiàn)干燥呈顆粒狀、灰白色菌落涂片染色為抗酸陽性

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44三、微生物學(xué)檢驗(yàn)鑒定菌種鑒定(1)生化反應(yīng)（煩瑣、費(fèi)時(shí)（4～8周）,影響因素多）（2）噬菌體鑒定法（3）分子生物法菌種鑒定(4)高效液相色譜（HPLC）檢測(cè)分枝菌酸

45生化反應(yīng)--煩瑣、費(fèi)時(shí)（4～8周）,影響因素多結(jié)核分枝桿菌不發(fā)酵糖類能產(chǎn)生觸酶人型MTB能合成煙酸，還原硝酸鹽，耐受噻吩-2-羧酸酰肼，而牛型MTB則不能人型和牛型的毒株中性紅試驗(yàn)均陽性，無毒株則為陰性，并失去索狀生長(zhǎng)現(xiàn)象

46特異性防治卡介苗預(yù)防接種對(duì)象：新生兒和結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的兒童免疫時(shí)間：3～5年藥物治療五項(xiàng)原則早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程

47二、麻風(fēng)分枝桿菌Mycobacteriumleprae

48麻風(fēng)分枝桿菌（M.leprae）麻風(fēng)病的病原菌慢性傳染病主要侵及皮膚、粘膜和神經(jīng)引起關(guān)節(jié)的畸形性病變世界各地均有報(bào)道主要分布在亞、非洲拉丁美洲

49生物學(xué)形狀

50形態(tài)與染色細(xì)長(zhǎng)略彎曲無芽胞，無莢膜，無鞭毛抗酸染色陽性典型的胞內(nèi)寄生菌麻風(fēng)細(xì)胞抵抗力抗干燥：可存活7天低溫環(huán)境生存良好紫外線及加熱敏感

51培養(yǎng)特性不能在人工培養(yǎng)基中生長(zhǎng)小鼠足墊：傳代動(dòng)物模型：犰狳（armadillo)

52致病性易感人群：人傳播途徑：密切接觸和呼吸道傳播潛伏期：平均2-5年發(fā)病慢、病程長(zhǎng)麻風(fēng)分為3種類型瘤型麻風(fēng)結(jié)核樣型界線類、未定類

53瘤型麻風(fēng)傳染性強(qiáng)病情嚴(yán)重侵犯部位皮膚和粘膜神經(jīng)眼睛及內(nèi)臟鏡檢病變部位麻風(fēng)細(xì)胞肉芽腫結(jié)核樣型傳染性小侵犯部位皮膚外周神經(jīng)很少累及內(nèi)臟

54Mycobacteriumleprae

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56結(jié)核樣型麻風(fēng)皮膚損害

57界線類麻風(fēng)引起的手變形

58微生物學(xué)診斷顯微鏡檢查，抗酸染色PCR：尚在研究階段

59麻風(fēng)細(xì)胞抗酸染色麻風(fēng)分枝桿菌組織切片（Triff染色）

60防治原則特異的預(yù)防尚無有效的菌苗早期發(fā)現(xiàn)、早治療目前多采用二三種藥聯(lián)合治療氨苯砜（dapsone，DDS）

61LepromatousLeprosyPre-andPost-Treatment

62三、非結(jié)核分枝桿菌一、概述與分類二、臨床意義三、微生物學(xué)檢驗(yàn)

63概述與分類非結(jié)核分枝桿菌（ＮontuberculosisMycobactericum，NTM）:指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、坎納分枝桿菌和田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。

64NTM種類眾多，現(xiàn)已被鑒定的有150余種,包括專性寄生菌、腐生菌和中間型。國際分枝桿菌分類研究組（IWGMT）分為三類，即緩慢生長(zhǎng)菌、快速生長(zhǎng)菌和不能培養(yǎng)菌三種類型。概述

65臨床意義迄今為止已發(fā)現(xiàn)NTM有150余種，其中約1/3與人類疾病有關(guān)。條件致病菌毒力低于結(jié)核分枝桿菌自然界中廣泛存在可以在人體某些部位定植結(jié)核病和NTM感染的治療不同

66為何要關(guān)注NTM？自然界中廣泛存在，如水、土壤和氣溶膠，可導(dǎo)致免疫力低下的患者感染。近年來，因手術(shù)器械、注射器具及醫(yī)療用水等滅菌不合格、使用不規(guī)范造成患者手術(shù)切口、注射部位NTM感染暴發(fā)事件。如：廣東省某中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件。該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分枝桿菌。

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68警鐘長(zhǎng)鳴——NTM潛在殺手？衛(wèi)生部關(guān)于嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報(bào)—1.關(guān)于深圳市某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)2.衛(wèi)生部關(guān)于安徽省某立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報(bào)3.關(guān)于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)4.關(guān)于山西省太原某中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報(bào)5.關(guān)于天津市薊縣某院新生兒醫(yī)院感染事件的通報(bào)6.衛(wèi)生部關(guān)于安徽省某縣醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件的通報(bào)7.關(guān)于廣東省汕頭市潮陽區(qū)某中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報(bào)———摘自江蘇省衛(wèi)生廳《嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報(bào)與處罰規(guī)定選編》（2010年7月）

69光產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅠ群）堪薩斯分枝桿菌（M.kansaii）：能引起肺內(nèi)和肺外類似結(jié)核樣的病變海分枝桿菌(M.marinum)：存在于淡水或海水。除可引起冷血?jiǎng)游铮ㄈ玺~）感染外，亦能引起人的感染。通過皮膚微小創(chuàng)口侵入皮膚而引起所謂的“游泳池肉芽腫”。漁業(yè)工人可經(jīng)受損皮膚遭受感染猿分枝桿菌（M.simiae）：首先從猿分離到此菌，形態(tài)同結(jié)核分枝桿菌，可感染人類

70暗產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅡ群）瘰疬分枝桿菌（M.scrofulaceum）：可引起人的淋巴結(jié)炎或肺部感染。斯氏分枝桿菌(M.szulgai)：可引起成人肺部的慢性感染。

71不產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅢ群）鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體(M.avium-intracellularecomplex,MACorMAIC)：鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌有許多相似之處，故合起來稱之為MAC。近年來發(fā)現(xiàn)HIV感染和AIDS患者易感染MAC。潰瘍分枝桿菌（M.ulcerans）：對(duì)人可通過創(chuàng)傷局部感染，常在四肢伸側(cè)形成無痛性潰瘍，叫做Buruli潰瘍，緩慢愈合或出現(xiàn)繼發(fā)感染。蟾蜍分枝桿菌（M.xenopi）：是蟾蜍肉芽腫的病原菌，對(duì)人則多引起老年男性的慢性肺部感染。

72快速生長(zhǎng)分枝桿菌（RunyonⅣ群）⑴偶發(fā)分枝桿菌（M.fortuitum）：可引起人的局部感染或肺部感染，對(duì)現(xiàn)有的抗結(jié)核藥物均耐藥。⑵龜分枝桿菌（M.chelonei）：該菌在引起免疫力低下患者感染的快速生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌中最常見，外傷引起的軟組織病變及手術(shù)后繼發(fā)感染，亦可引起肺部感染。⑶膿腫分枝桿菌（M.abscessus）：以前曾作為龜分枝桿菌膿腫亞種。常存在于自來水中，引起注射后醫(yī)院感染的暴發(fā)。該菌也可散發(fā)引起豐胸術(shù)后、中心靜脈插管、動(dòng)脈插管以及透析導(dǎo)管所致的菌血癥。另外，該菌可導(dǎo)致：近90%由快速生長(zhǎng)分枝桿菌引起的肺部感染，外傷后感染以及超過90%鼓膜切開管植入術(shù)后耳炎。與龜分枝桿菌相似，該菌引起免疫力缺陷患者播散性皮下感染。

73膿腫分枝桿菌引起的注射后感染

74膿腫分枝桿菌引起的注射后感染

75膿腫分枝桿菌引起的注射后感染

76難于愈合的傷口

77潮濕治療室曾導(dǎo)致肌肉注射感染

78表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分枝桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分枝桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分枝桿菌污染，從而引起切口感染。某醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)（廣東深圳，1998）深圳孕婦感染事件開庭：46人索賠2000多萬元

79肌注部位偶發(fā)分枝桿菌感染暴發(fā)（福建南平，1998）表現(xiàn)：1998年8月～11月某診所59例患者發(fā)生肌注部位感染，潛伏期2～80天。起初肌注無明顯不適，少數(shù)針孔持續(xù)疼痛，多數(shù)在洗澡或接通知后撫摸發(fā)現(xiàn)注射處腫塊長(zhǎng)期不消。15天約長(zhǎng)0.5～1.0cm，后期硬塊出現(xiàn)波動(dòng)感，壓痛明顯，出現(xiàn)水樣膿液。繼發(fā)腹股溝淋巴結(jié)炎4例。膿液或病理標(biāo)本43份中33份檢出偶發(fā)分枝桿菌。調(diào)查：檢查27種藥物、一次性注射器和輸液器均合格；其他診所肌注者無發(fā)病；診所衛(wèi)生條件差，1個(gè)水龍頭，自來水直接從河中抽取，未消毒；玻璃注射器15枝，煮沸消毒，時(shí)間憑經(jīng)驗(yàn)，每天消毒1次；患者多時(shí)使用同種藥物者換針頭不換注射器。結(jié)論：污染注射器是引起感染暴發(fā)的主要原因，細(xì)菌則可能來自河水。

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81（一）標(biāo)本采集見結(jié)核桿菌部分（二）涂片抗酸染色本菌為抗酸桿菌，但較結(jié)核分枝桿菌短而粗，大小約1～8μm×0.3～0.5μm，抗酸染色著色均勻，呈束狀或團(tuán)狀排列（三）分離培養(yǎng)與鑒定微生物學(xué)檢驗(yàn)

82（三）分離培養(yǎng)與鑒定⑴光產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅠ群）菌落特點(diǎn)是在暗處一般不產(chǎn)生或僅產(chǎn)生少量色素，光照1h后能在48h內(nèi)轉(zhuǎn)為黃色或橘黃色需在營養(yǎng)復(fù)雜的培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，菌落光滑有時(shí)可形成索狀生長(zhǎng)微生物學(xué)檢驗(yàn)

83（三）分離培養(yǎng)與鑒定（2）暗產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅡ群）無論有光或無光均能產(chǎn)生色素，呈黃色或橘黃色生長(zhǎng)緩慢，菌落為光滑型微生物學(xué)檢驗(yàn)

84（三）分離培養(yǎng)與鑒定⑶不產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅢ群）缺乏β-胡蘿卜素，故在光照和暗處均不能產(chǎn)生色素微生物學(xué)檢驗(yàn)

85（三）分離培養(yǎng)與鑒定⑷快速生長(zhǎng)分枝桿菌（RunyonⅣ群）在普通培養(yǎng)基上即可生長(zhǎng)最適生長(zhǎng)溫度為25～45℃生長(zhǎng)速度快，3～6d即可形成菌落微生物學(xué)檢驗(yàn)

86微需氧培養(yǎng)4天

87微生物學(xué)檢驗(yàn)（四）其他鑒定方法NTM非培養(yǎng)方法的鑒定與結(jié)核分枝桿菌類似，可參考結(jié)核桿菌部分。NTM的實(shí)驗(yàn)室診斷可跟據(jù)細(xì)菌生長(zhǎng)速度、色素等表型特征進(jìn)行初步鑒定，再進(jìn)行分子診斷，后者應(yīng)用越來越廣泛。