呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持

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1、呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)攝入不足、營養(yǎng)代謝障礙、營養(yǎng)過度。住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%-55%。營養(yǎng)不良的發(fā)生與病人發(fā)病前狀況、營養(yǎng)攝入不足的程度和時(shí)間、伴發(fā)的其它疾病密切相關(guān)。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患病率、死亡率升高；延緩創(chuàng)口愈合；增加并發(fā)癥的發(fā)生率和再住院率；營養(yǎng)不良在住院病人中的發(fā)生率可高達(dá)80%。一些重癥病人如呼吸衰竭病人更是因?yàn)槎喾N機(jī)制導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率為30-80%，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%，急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為100%。一．營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響（一）影響呼吸肌的結(jié)構(gòu)

2、和功能1、營養(yǎng)不良與呼吸肌結(jié)構(gòu)：營養(yǎng)不良時(shí)，膈肌重量減輕。尸檢資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70%和60%。在既往健康而無慢性肺疾患的意外死亡者的尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體重正常者其膈肌的體積和厚度均正常;反之，死亡時(shí)平均體重為理想體重71%的營養(yǎng)不良組死者，膈肌體積平均下降43%。營養(yǎng)不良的患者膈肌厚度約減少25%?？傊?，營養(yǎng)不良可以改變骨骼肌尤其是呼吸肌的結(jié)構(gòu)。　　2、營養(yǎng)不良與呼吸肌功能：正常通氣的維持，有賴于呼吸肌所產(chǎn)生的動(dòng)力，以克服肺和胸壁的彈性阻力和氣道阻力。呼吸肌具有足夠的收縮力和耐力是保證正常通氣所不可缺少的條件。營養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體通過減少對能量底物的利用率來

3、改變肌纖維的結(jié)構(gòu)從而損害了肌肉的功能。在研究沒有肺部疾病的營養(yǎng)不良病人時(shí)發(fā)現(xiàn)，呼吸肌力量、最大通氣量(MVV)和肺活量(VC)分別降至營養(yǎng)良好病人的37%、41%和63%。呼吸肌收縮所消耗的能量來源于肌肉貯存的能量和由血液循環(huán)提供的營養(yǎng)物質(zhì)，包括:①肌肉局部貯存的糖原;②血液循環(huán)供應(yīng)的脂肪和氨基酸。呼吸肌的收縮不斷消耗高能磷酸肌酸和糖原，能量來源于營養(yǎng)底物，因此，呼吸肌肌力明顯受營養(yǎng)狀態(tài)的影響。合并營養(yǎng)不良者，呼吸肌肌力減低，表現(xiàn)為最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)和最大跨膈壓(Pdimax)降低。影響呼吸肌耐力的重要因素是呼吸肌纖維類型的分布和呼吸肌能量的供需平衡。當(dāng)呼吸肌

4、的能量消耗超過能量供應(yīng)時(shí)，其耐力將隨之降低。影響呼吸肌能量需求的因素有:①呼吸功;②呼吸肌肌力;③呼吸肌收縮效率。由于呼吸功的增加、呼吸肌肌力減弱、呼吸肌收縮效率減低，導(dǎo)致呼吸肌能量消耗增加。影響呼吸肌能量供給的因素有:①呼吸肌的血液供應(yīng);②動(dòng)脈血氧含量;③血液營養(yǎng)底物濃度:營養(yǎng)不良時(shí)血液中葡萄糖和游離脂肪酸可減少。④呼吸肌對血中能源物質(zhì)和氧氣的攝取能力;⑤能量貯備:營養(yǎng)不良可使肌糖原、ATP和磷酸肌酸的貯備減少。（二）營養(yǎng)不良與通氣功能營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)最顯著的影響之一是減少維持正常通氣的動(dòng)力，主要影響呼吸中樞和呼吸肌。營養(yǎng)不良對通氣調(diào)節(jié)的作用尚未完全清楚。試驗(yàn)結(jié)果表明，健康志愿者

5、每日僅服用2301kJ(550kcal)的葡萄糖歷時(shí)10天，人體對缺氧的通氣反應(yīng)降低58%。另一組健康志愿者每日靜脈給予1481kJ(440kcal)的葡萄糖1周，每分鐘通氣量(VE)和平均吸氣流量(通氣驅(qū)動(dòng)力指標(biāo))下降26%，在第8天靜脈輸入氨基酸4小時(shí)后，VE和通氣驅(qū)動(dòng)力恢復(fù)50%以上，24小時(shí)后完全恢復(fù)正常。因此，可以推測對依靠缺氧刺激而維持通氣的COPD患者，營養(yǎng)不良可使其對缺氧的反應(yīng)能力下降。高蛋白飲食可增強(qiáng)對CO2的通氣驅(qū)動(dòng)。因此，飲食的質(zhì)和量會影響通氣的驅(qū)動(dòng)力。COPD患者由于呼吸肌肌力和耐力減低，加之中樞對通氣的驅(qū)動(dòng)能力下降，造成通氣功能嚴(yán)重受損。（三）營養(yǎng)不良對肺防

6、御和免疫功能的影響營養(yǎng)不良可嚴(yán)重?fù)p害肺的防御和免疫功能。①體內(nèi)抗氧化保護(hù)機(jī)制受到損害，尤其在缺乏含硫氨基酸、銅、硒和維生素者更加明顯。②肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，并常與具有保護(hù)功能的抗氧化酶水平的減低相平行。③影響肺泡和支氣管上皮細(xì)胞的再生和修復(fù)。④支氣管纖毛運(yùn)載功能減弱，細(xì)菌對支氣管粘膜上皮細(xì)胞的附著性增強(qiáng)。氣管切開后，細(xì)菌對氣管上皮細(xì)胞的附著力與患者的營養(yǎng)狀態(tài)明顯相關(guān)。長期氣管造口的患者下呼吸道綠膿桿菌感染的機(jī)率與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的多項(xiàng)指標(biāo)(血清白蛋白、三頭肌皮膚皺褶厚度、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))高度相關(guān)。動(dòng)物試驗(yàn)證明，營養(yǎng)不良動(dòng)物支氣管粘膜纖毛對吸入到肺內(nèi)的細(xì)菌的清除率明顯減低

7、。⑤損害細(xì)胞免疫功能，抑制遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)。在促有絲分裂反應(yīng)中，影響T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。支氣管肺泡灌洗液中T輔助細(xì)胞和T抑制細(xì)胞的比例倒置。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果表明，4周幼鼠蛋白質(zhì)--熱量攝入不足可發(fā)生胸腺萎縮，對植物血凝素(PHA)的T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)降低。T淋巴細(xì)胞對單核細(xì)胞增多性李斯特菌(Listeriamonocytogenes)的清除能力降低。⑥影響體液免疫功能。使血清免疫球蛋白水平減低，由于影響呼吸道上皮細(xì)胞再生，致使分泌型IgA減少。⑦補(bǔ)體系統(tǒng)活性降