β受體阻滯劑專家共識(shí)

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1、對(duì)于英國(guó)NICE/BHS成人高血壓指南關(guān)于β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國(guó)專家共識(shí)對(duì)于英國(guó)NICE/BHS成人高血壓指南關(guān)于β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國(guó)專家共識(shí)?????????????????????????????????????(討論稿)??近年來(lái)發(fā)表的大型臨床試驗(yàn)如ASCOT和LIFE研究，以及瑞典學(xué)者Lindholm等2005年發(fā)表的薈萃分析[1]，對(duì)β受體阻滯劑在降血壓治療中的療效、以及長(zhǎng)期使用對(duì)糖、脂代謝的影響提出了質(zhì)疑。2006年6月英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所(NICE)和

2、英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(BHS)共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡(jiǎn)稱英國(guó)指南），第一次提出了"β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物"[2]，將β受體阻滯劑從治療高血壓的第一線藥物降到了第四線藥物，因此在學(xué)術(shù)界引起了強(qiáng)烈的反響。由于β受體阻滯劑是目前高血壓臨床治療中應(yīng)用非常廣泛的藥物，而且在冠心病、心力衰竭的治療中占有相當(dāng)重要的地位，國(guó)內(nèi)眾多專家也對(duì)英國(guó)指南有關(guān)β受體阻滯劑的修訂給予了高度關(guān)注，并通過廣泛討論達(dá)成了共識(shí)。一、從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β受體阻滯劑應(yīng)用的合理性??交感神

3、經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高的重要機(jī)制之一[3-5]。表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加、心臟及腎臟的去甲腎上腺素釋放增加、肌肉交感神經(jīng)張力增加、神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再攝取減少。交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活①首先通過增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放，后者進(jìn)一步激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）；此外，抗利鈉激素分泌增加導(dǎo)致水鈉潴留；②使血管壁的張力和對(duì)鈉的通透性增加，并使血管對(duì)收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；③除對(duì)心臟的正性變時(shí)、變力作用引起血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變外，還引起心肌細(xì)胞及血

4、管平滑肌細(xì)胞的增生、肥大，導(dǎo)致心肌及血管的重塑，由此在血壓的調(diào)節(jié)和維持中發(fā)揮作用[3]。??β受體阻滯劑不僅可以對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用、抑制過度的神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護(hù)作用，包括改善心肌重塑、減少心律失常、提高室顫閾值、預(yù)防猝死等。因此，β受體阻滯劑用于高血壓的治療有著堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。二、2006年英國(guó)成人高血壓治療指南關(guān)于β受體阻滯劑的論述locatedintheTomb,DongShenJiaban

5、g,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame??2006年英國(guó)指南明確提出β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物。該指南推薦：在高血壓的患者的初始藥物治療中，對(duì)于55歲以上患者，首選鈣拮抗劑(C

6、CB)或噻嗪類利尿劑治療，而對(duì)于55歲以下患者，首選ACE抑制劑(ACEI)；如果單藥治療不滿意，第二步應(yīng)采用CCB+ACEI或利尿劑+ACEI治療；第三步將ACEI、CCB和利尿劑三種藥物聯(lián)合使用；如果三藥聯(lián)合治療仍然不能控制，考慮采用第四步治療，具體措施包括增加利尿劑劑量、換用其它利尿劑、β受體阻滯劑或選擇性α受體阻滯劑[2]。同時(shí)，英國(guó)指南工作組進(jìn)行了健康經(jīng)濟(jì)模型分析，五類藥物的價(jià)-效分析在臨床結(jié)果方面雖未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而，β受體阻滯劑卻處于相對(duì)劣勢(shì)。由此，不推薦β受體阻滯劑作為高血

7、壓的初始藥物治療。然而，英國(guó)指南也同時(shí)指出，對(duì)于年輕高血壓、存在ACEI/ARB應(yīng)用的禁忌癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯升高或懷孕的患者，應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑。指南也同時(shí)指出，由于既往β受體阻滯劑的絕大部分研究數(shù)據(jù)均來(lái)源于阿替洛爾，而其它β受體阻滯劑治療高血壓的研究資料很少，所以將從阿替洛爾得到的結(jié)論推廣至所有的β受體阻滯劑，還存在著不確定性，因此，需要設(shè)計(jì)良好的應(yīng)用其他β受體阻滯劑治療高血壓的臨床研究來(lái)更新目前的指南。三、有關(guān)β受體阻滯劑臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?英國(guó)指南對(duì)β受體阻滯劑治療高血壓的推

8、薦主要基于Lindholm等2005年發(fā)表在Lancet雜志上的薈萃分析[1]。該文收集了β受體阻滯劑治療高血壓的20項(xiàng)臨床研究，結(jié)果顯示，與其它降血壓藥物相比，β受體阻滯劑治療使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性增加16%，使2型糖尿病的發(fā)病也顯著增加。但該薈萃分析存在以下幾方面的問題：①所入選的研究存在一定的局限性。20項(xiàng)研究中有17項(xiàng)為阿替洛爾的臨床研究，僅3項(xiàng)為非阿替洛爾的臨床研究；一部分研究（如MRC及MRC-O）為單盲研究[6,7]；②因?yàn)镸APHY為HAPPHY研究的一部分而被剔除，MAPHY研究是