立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)的手術(shù)配合

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1、立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)的手術(shù)配合　　1臨床資料　　1.1一般資料我院共通過立體定向血腫清除術(shù)治療顱內(nèi)出血患者13例。其中男8例，女5例，年齡34～78歲，平均年齡58歲。自發(fā)性基底節(jié)出血9例，顳葉出血2例，枕頂葉、額頂葉出血各1例。出血量為20～50ml。其中意識清醒1例，嗜睡3例，淺昏迷8例，中度昏迷1例，偏身肢體運動障礙8例，失語4例，大小便失禁8例。　　1.2方法局麻下安裝Leksell頭架，顱內(nèi)血腫部位行CT定位掃描，使用TPS系統(tǒng)制定出穿刺計劃，并可自動精確計算出血量。進手術(shù)室，患者取仰臥位，安裝立體定向?qū)?/p>

2、向儀，根據(jù)穿刺計劃精確調(diào)整X、Y、Z值、根據(jù)顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)與出血部位取進針路徑，固定γ角。局麻下顱骨鉆孔，穿刺至靶點位，抽出或碎吸抽出顱內(nèi)積血，血腫腔內(nèi)置外引流管接無菌引流瓶。術(shù)后去除導(dǎo)向儀、頭架，送入病房。　　2護理　　2.1術(shù)前準(zhǔn)備　　2.1.1患者準(zhǔn)備檢查血常規(guī)、凝血功能、血糖、乙肝及艾滋病病毒標(biāo)志物等。術(shù)前剃頭、禁食、禁水、昏迷患者予留置導(dǎo)尿管、甘露醇脫水降顱壓、降血壓至正常、術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉。對意識清醒患者要向其講解手術(shù)的過程、該項新技術(shù)的優(yōu)勢，為患者提供與疾病相關(guān)的準(zhǔn)確、詳細(xì)的信息，以減少患者對

3、疾病所造成的身體傷害和對治療方案不了解所帶來的恐懼，使患者以最佳的心里狀態(tài)接受治療，平穩(wěn)度過手術(shù)關(guān)?！　?.1.2物品準(zhǔn)備備立體定向（Leksell）頭架1套、立體定向?qū)騼x1套、穿刺針1套，并對其精度進行測量校正，以保證設(shè)備的高精度性能。另備電鉆、穿刺包、吸引器、氧氣、引流管、引流瓶等。　　2.2術(shù)中配合　　2.2.1定位配合根據(jù)血腫在顱內(nèi)的部位不同，配合醫(yī)師在局麻下將立體定向頭架安裝在最恰當(dāng)位置，頭架的立桿和螺釘既不能影響穿刺針的進針點及進針方向，又不能影響各個定位像的完整性。必須做到操作前心中有數(shù)。頭架安裝后送

4、患者至CT室，戴上定位頭框，調(diào)整頭架、頭框至水平、垂直方向無傾斜位后進行定位掃描。定位后將CT影像資料輸入計算機處理后交于治療醫(yī)師制定穿刺計劃。2.2.2立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)配合13例患者均取仰臥位，頭架頓入頭托內(nèi)，并略轉(zhuǎn)向血腫對側(cè)，以充分暴露手術(shù)野。四肢給予適當(dāng)約束。協(xié)助醫(yī)師畫出標(biāo)志線及進針點。常規(guī)消毒鋪巾，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。根據(jù)立體定向穿刺計劃及穿刺路徑，精確調(diào)整導(dǎo)向儀的X、Y、Z、γ角值，并需經(jīng)2人以上核對，確保無誤。采用局部麻醉。因清醒患者可能會有恐懼感，應(yīng)耐心向患者如實解釋，爭得患者的積極配合。配

5、合手術(shù)者順血管方向切開頭皮1cm后進行顱骨鉆孔，遞帶尖針芯之穿刺套管針于手術(shù)者，穿透硬腦膜后更換圓針芯。此時要密切觀察患者的反應(yīng)，如肢體活動情況、意識狀況、是否出現(xiàn)煩躁不安、瞳孔變化等。清醒的患者要不斷與其交流，并按照手術(shù)者的吩咐活動肢體，以便隨時觀察手術(shù)的反應(yīng)。穿刺針進入預(yù)定靶點后，拔出圓針芯接于注射器。如積血已液化，可直接用注射器抽出;如血凝塊較多可用立體定向碎吸系統(tǒng)吸出積血。顱內(nèi)積血清除或大部分清除后，置外引流管于血腫腔內(nèi)。引流管的長度需嚴(yán)格測定，應(yīng)為套管針內(nèi)芯長度-（外套管針之針?biāo)ㄩL度+內(nèi)層導(dǎo)向管之尾部墊片厚

6、度）。一般采用12～14號引流管，內(nèi)端側(cè)孔需有足夠大，同時需保證引流管內(nèi)端的堅固性，以免拔管時斷裂，盲端滯留于顱內(nèi)。引流管置入血腫腔后縫線固定引流管于頭皮，外接無菌引流瓶。手術(shù)全程均需嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、肢體活動、生命體征變化。保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物及嘔吐物。手術(shù)完畢后及時清點手術(shù)器械，去除立體定向?qū)騼x，卸去頭架。動作宜輕、穩(wěn)，盡量減少搬動患者。護送患者至病房。固定好引流管，引流瓶放于頭部水平面以下。　　2.3術(shù)后護理　　2.3.1引流管的護理及觀察術(shù)后進行低位引流，并每天向腦血腫腔內(nèi)注入尿激酶2

7、萬U（加2～3ml生理鹽水稀釋），夾閉6h后開放引流。如血腫腔破入腦室，則引流管最高點應(yīng)高于側(cè)腦室水平15cm，引流瓶略低于床頭。兩者均需嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量。如引流量突然增多，顏色鮮紅需立即通知醫(yī)師。引流管、引流瓶每日更換，并嚴(yán)格無菌操作。引流管勿扭曲、折斷或脫落。發(fā)現(xiàn)引流不暢時，可協(xié)助醫(yī)師用注射器振蕩沖吸，或用生理鹽水注入引流管沖洗，單次注入量不可超過5ml［2］，直至引流管通暢。　　2.3.2意識、瞳孔和生命體征的觀察本組病例有4例患者在手術(shù)中意識已由淺昏迷轉(zhuǎn)入朦朧狀態(tài)。術(shù)后仍需密切觀察患者意識、瞳孔、肢體

8、活動、生命體征變化。嚴(yán)密觀察患者的血壓變化尤其重要，術(shù)后高血壓、顱內(nèi)壓增高，直接影響治療效果［3］。如發(fā)現(xiàn)意識障礙加深、煩躁、肢體運動障礙加重、瞳孔異常等顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象或血腫破入腦室，引流量過多、自訴頭痛等顱內(nèi)壓降低現(xiàn)象均需及時處理?！　?小結(jié)　　本組13例顱內(nèi)出血患者經(jīng)此手術(shù)方法治療，術(shù)中即有4例意識變淺，肢體活動好轉(zhuǎn)（肌力Ⅱ級→Ⅲ級），13