術(shù)后膽道鏡治療膽道殘余結(jié)石的臨床研究

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1、術(shù)后膽道鏡治療膽道殘余結(jié)石的臨床研究（北川羌族自治縣人民醫(yī)院普外科四川綿陽622750）【摘要】目的：研究術(shù)后膽道鏡治療膽道殘余結(jié)石的臨床應(yīng)用效果。方法:對(duì)98例術(shù)后膽?道鏡治療膽?道殘余結(jié)石的住院患者進(jìn)行觀察，分析其臨床療效和并發(fā)癥的發(fā)牛。結(jié)果：98例患者中有90例痊愈，治愈率91.8%,沒有發(fā)牛嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：術(shù)后膽道鏡治療膽管殘余結(jié)石是目前較有效的措施。術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)后密切的觀察治療，在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)牛的同時(shí)，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、合理處理并發(fā)癥，提高臨床治療效果。【關(guān)鍵詞】膽道鏡；膽道殘余結(jié)石；術(shù)后并發(fā)癥【中圖分類號(hào)

2、】R575.6+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2016）33-0123-02膽管術(shù)后殘余結(jié)石是肝膽外科治療中的難題，一般統(tǒng)計(jì)殘留率為40%?90%。肝外膽管結(jié)石一般可使用術(shù)中膽道鏡取凈，而對(duì)于因患者身體原因不能在術(shù)中取凈的肝外膽管結(jié)石和部分殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后膽道鏡成為比較理想的治療方式⑴。我院普外科內(nèi)鏡中心釆用膽道鏡治療術(shù)后膽道殘余結(jié)石患者98例，均為住院觀察病例，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1.資料與方法1.1一般資料收集2014年3月?2016年2月在我院住院觀察的術(shù)后膽道殘余結(jié)石患者98例，勢(shì)

3、43例，女55例，年齡26?72歲，平均46歲。膽道殘余結(jié)石分布情況:單純膽總管殘余結(jié)石9例（9.2%）,肝外膽管殘余結(jié)石25例（25.5%）,肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石64例（65.3%）,術(shù)前患者均有不同程度的發(fā)熱、腹痛和黃疸。其中85例行膽總管探查、T管引流術(shù)，13例行膽管空腸吻合、T管引流術(shù)。1.2方法常規(guī)于術(shù)后4?6周進(jìn)行膽道鏡取石。取石術(shù)前進(jìn)行住院觀察，不用藥，常規(guī)查血象、凝血功能、肝功、B超。采用器械為日本OlympousCHF-T2O型纖維膽道鏡、活檢鉗、取石網(wǎng)。拔出T管，常規(guī)消毒竇道口周圍皮膚，由T管竇道置入纖維膽道

4、鏡，嚴(yán)格按照見腔進(jìn)鏡原則執(zhí)行，密切觀察痿道及肝內(nèi)外膽管變化。與此同吋，持續(xù)滴入生理鹽水以保證術(shù)野清晰先肝內(nèi)后肝外觀察各級(jí)膽管，應(yīng)用網(wǎng)、套、沖、鉗、推等方式清除殘余結(jié)石。對(duì)于大量結(jié)石采取分次取石的方法，避免因操作吋間過長(zhǎng)導(dǎo)致竇道水腫。取石結(jié)束后，重新置入相同T管徑，相同深淺的乳膠管引流膽汁，并做好固定。術(shù)后繼續(xù)住院觀察，T管引流24h以上。行經(jīng)T管造影或B超檢查，確認(rèn)沒有結(jié)石影后拔管。取石時(shí)間20?120min左右，如還有殘余結(jié)石，須再次取石，吋間間隔2周或2周以上。2?結(jié)果按照纖維膽道鏡取石的治療標(biāo)準(zhǔn)，98例患者中有90例經(jīng)

5、術(shù)后膽道鏡取凈殘余結(jié)石而治愈，治愈率91.8%。其中68例經(jīng)1次取石將殘余結(jié)石取凈，13例經(jīng)2次取石將殘余結(jié)石取凈，6例經(jīng)3次取石將殘余結(jié)石取凈，3例經(jīng)4次及4次以上取石將殘余結(jié)石取凈。結(jié)石未取凈患者8例，其中因肝管口狹窄導(dǎo)致鏡身無法插入取石患者5例，結(jié)石偏大、偏硬、嵌頓患者2例，結(jié)石末梢鑄型1例。術(shù)后觀察有25例T管引流出少量碎石，14例T管出現(xiàn)反復(fù)或完全阻塞，6例出現(xiàn)T管部分脫落或完全脫落。29例出現(xiàn)一種或多種不同程度的并發(fā)癥：發(fā)熱23例，腹痛4例，惡心、嘔吐2例，腹瀉1例，痿道出血8例。所有患者經(jīng)對(duì)癥治療全部治愈，沒有

6、岀現(xiàn)腹膜炎和死亡病例。3?討論近年來隨著膽道鏡的普及，術(shù)中膽道造影的廣泛運(yùn)用，及手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，在很人程度上降低了膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告肝膽管術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率仍較高，其原因比較復(fù)雜，包括主觀和客觀因素，往往依賴于術(shù)后取石。除通過再次手術(shù)治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石外，還有很多非手術(shù)療法，主要包括纖維膽道鏡取石、體外振波碎石、激光碎石、中西藥物結(jié)石、經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取石、內(nèi)鏡EST取石等［2］。應(yīng)用纖維膽道鏡技術(shù)治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石優(yōu)勢(shì)：避免再次手術(shù)的創(chuàng)傷，不用在放射線下操作，可直視肝膽管內(nèi)部，容易接近且方便清除膽管

7、殘余結(jié)石。隨著電子膽道鏡的不斷發(fā)展，其逐漸取代了纖維膽道鏡，術(shù)者在屏幕下操作更加舒適便捷，徹底告別了單眼看鏡的時(shí)代。操作注意事項(xiàng)：①準(zhǔn)備好竇道是取石成功的關(guān)鍵。T管竇道的走行、粗細(xì)、竇道是否牢固關(guān)系著取石的成敗。在術(shù)中如疑有殘余結(jié)石，應(yīng)盡量放置大號(hào)T管，T管引出腹腔時(shí)避免扭曲，應(yīng)拉直，使T管在腹腔段粗、短、直，以方便術(shù)后取石。通常在膽道術(shù)后6周進(jìn)行取石，此時(shí)T管周圍已經(jīng)形成牢固的竇道。如果竇道過細(xì),則應(yīng)先預(yù)擴(kuò)張⑶。②取石前需先作T管造影，詳細(xì)了解結(jié)石的數(shù)目、大小、部位及有無嵌頓，若嵌頓過緊則無法套取。③結(jié)石進(jìn)入網(wǎng)籃后將網(wǎng)籃收

8、緊，緩緩?fù)顺?，術(shù)中如結(jié)石過大，其直徑明顯大于竇道直徑，需要先將結(jié)石咬碎，后一一取岀。套住結(jié)石后切忌盲目拖拽，防止進(jìn)退兩難。④取石成功重復(fù)膽道造影，確認(rèn)沒有殘余結(jié)石后，送入大號(hào)導(dǎo)尿管或引流管保留引流2?3天。對(duì)于還有殘余結(jié)石的患者，須再次取石。術(shù)后并發(fā)癥的處理:①發(fā)熱多出現(xiàn)在術(shù)后第一天，持續(xù)