術后膽道鏡治療膽道殘余結石的臨床研究

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1、術后膽道鏡治療膽道殘余結石的臨床研究（北川羌族自治縣人民醫(yī)院普外科四川綿陽622750）【摘要】目的：研究術后膽道鏡治療膽道殘余結石的臨床應用效果。方法:對98例術后膽?道鏡治療膽?道殘余結石的住院患者進行觀察，分析其臨床療效和并發(fā)癥的發(fā)牛。結果：98例患者中有90例痊愈，治愈率91.8%,沒有發(fā)牛嚴重并發(fā)癥。結論：術后膽道鏡治療膽管殘余結石是目前較有效的措施。術前充分的準備，術后密切的觀察治療，在減少術后并發(fā)癥發(fā)牛的同時，還能及時發(fā)現(xiàn)、合理處理并發(fā)癥，提高臨床治療效果。【關鍵詞】膽道鏡；膽道殘余結石；術后并發(fā)癥【中圖分類號

2、】R575.6+2【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752（2016）33-0123-02膽管術后殘余結石是肝膽外科治療中的難題，一般統(tǒng)計殘留率為40%?90%。肝外膽管結石一般可使用術中膽道鏡取凈，而對于因患者身體原因不能在術中取凈的肝外膽管結石和部分殘留肝內膽管結石，術后膽道鏡成為比較理想的治療方式⑴。我院普外科內鏡中心釆用膽道鏡治療術后膽道殘余結石患者98例，均為住院觀察病例，取得了理想的效果，現(xiàn)報告如下。1.資料與方法1.1一般資料收集2014年3月?2016年2月在我院住院觀察的術后膽道殘余結石患者98例，勢

3、43例，女55例，年齡26?72歲，平均46歲。膽道殘余結石分布情況:單純膽總管殘余結石9例（9.2%）,肝外膽管殘余結石25例（25.5%）,肝內膽管殘余結石64例（65.3%）,術前患者均有不同程度的發(fā)熱、腹痛和黃疸。其中85例行膽總管探查、T管引流術，13例行膽管空腸吻合、T管引流術。1.2方法常規(guī)于術后4?6周進行膽道鏡取石。取石術前進行住院觀察，不用藥，常規(guī)查血象、凝血功能、肝功、B超。采用器械為日本OlympousCHF-T2O型纖維膽道鏡、活檢鉗、取石網。拔出T管，常規(guī)消毒竇道口周圍皮膚，由T管竇道置入纖維膽道

4、鏡，嚴格按照見腔進鏡原則執(zhí)行，密切觀察痿道及肝內外膽管變化。與此同吋，持續(xù)滴入生理鹽水以保證術野清晰先肝內后肝外觀察各級膽管，應用網、套、沖、鉗、推等方式清除殘余結石。對于大量結石采取分次取石的方法，避免因操作吋間過長導致竇道水腫。取石結束后，重新置入相同T管徑，相同深淺的乳膠管引流膽汁，并做好固定。術后繼續(xù)住院觀察，T管引流24h以上。行經T管造影或B超檢查，確認沒有結石影后拔管。取石時間20?120min左右，如還有殘余結石，須再次取石，吋間間隔2周或2周以上。2?結果按照纖維膽道鏡取石的治療標準，98例患者中有90例經

5、術后膽道鏡取凈殘余結石而治愈，治愈率91.8%。其中68例經1次取石將殘余結石取凈，13例經2次取石將殘余結石取凈，6例經3次取石將殘余結石取凈，3例經4次及4次以上取石將殘余結石取凈。結石未取凈患者8例，其中因肝管口狹窄導致鏡身無法插入取石患者5例，結石偏大、偏硬、嵌頓患者2例，結石末梢鑄型1例。術后觀察有25例T管引流出少量碎石，14例T管出現(xiàn)反復或完全阻塞，6例出現(xiàn)T管部分脫落或完全脫落。29例出現(xiàn)一種或多種不同程度的并發(fā)癥：發(fā)熱23例，腹痛4例，惡心、嘔吐2例，腹瀉1例，痿道出血8例。所有患者經對癥治療全部治愈，沒有

6、岀現(xiàn)腹膜炎和死亡病例。3?討論近年來隨著膽道鏡的普及，術中膽道造影的廣泛運用，及手術方式的不斷改進，在很人程度上降低了膽道殘余結石的發(fā)生率，但國內文獻報告肝膽管術后殘余結石發(fā)生率仍較高，其原因比較復雜，包括主觀和客觀因素，往往依賴于術后取石。除通過再次手術治療膽道術后殘余結石外，還有很多非手術療法，主要包括纖維膽道鏡取石、體外振波碎石、激光碎石、中西藥物結石、經T管竇道網籃取石、內鏡EST取石等［2］。應用纖維膽道鏡技術治療膽道術后殘余結石優(yōu)勢：避免再次手術的創(chuàng)傷，不用在放射線下操作，可直視肝膽管內部，容易接近且方便清除膽管

7、殘余結石。隨著電子膽道鏡的不斷發(fā)展，其逐漸取代了纖維膽道鏡，術者在屏幕下操作更加舒適便捷，徹底告別了單眼看鏡的時代。操作注意事項：①準備好竇道是取石成功的關鍵。T管竇道的走行、粗細、竇道是否牢固關系著取石的成敗。在術中如疑有殘余結石，應盡量放置大號T管，T管引出腹腔時避免扭曲，應拉直，使T管在腹腔段粗、短、直，以方便術后取石。通常在膽道術后6周進行取石，此時T管周圍已經形成牢固的竇道。如果竇道過細,則應先預擴張⑶。②取石前需先作T管造影，詳細了解結石的數(shù)目、大小、部位及有無嵌頓，若嵌頓過緊則無法套取。③結石進入網籃后將網籃收

8、緊，緩緩退出，術中如結石過大，其直徑明顯大于竇道直徑，需要先將結石咬碎，后一一取岀。套住結石后切忌盲目拖拽，防止進退兩難。④取石成功重復膽道造影，確認沒有殘余結石后，送入大號導尿管或引流管保留引流2?3天。對于還有殘余結石的患者，須再次取石。術后并發(fā)癥的處理:①發(fā)熱多出現(xiàn)在術后第一天，持續(xù)