腹腔鏡手術(shù)基本原則與操作基本功

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)·586·墮鏖叢壁壅查；螋!至!基苧!§鲞筮!塑』垡魚(yú)墨!皿星笆!堂；螋!：!生!!{!＆k：!打結(jié)整個(gè)過(guò)程中線始終都應(yīng)保持恰當(dāng)?shù)膹埩?，這樣結(jié)就不容易橙，又船控制打結(jié)的方向和落結(jié)點(diǎn)。但張力過(guò)大時(shí)則牽拉組織，增加組織的損傷。將結(jié)向下打過(guò)程中．開(kāi)始速度應(yīng)該快，但當(dāng)結(jié)快接組織時(shí)應(yīng)適當(dāng)減速．讓結(jié)柔和地落在棱結(jié)扎的組織上。并注意用手指尖感觸線的張力，以體會(huì)最恰當(dāng)?shù)膹埩?。結(jié)扎過(guò)松或過(guò)緊都是不合適的。特別注意的是老年患者的動(dòng)脈常硬化，炎癥水腫的血管質(zhì)地脆，往往結(jié)扎過(guò)緊導(dǎo)致縫線切割血管。有時(shí)動(dòng)脈的內(nèi)膜整個(gè)剝脫，反而增加出血的機(jī)會(huì)。打結(jié)速度應(yīng)該盡可能快，以縮

2、短整個(gè)手術(shù)時(shí)間。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，使動(dòng)作嫻熟，減少不必要的失誤。切開(kāi)一般采用抓持式或持弓式抓持手術(shù)刀，切開(kāi)組織時(shí)使用手術(shù)刀腹切割，與組織平面呈45‘，并有剖的動(dòng)作。切開(kāi)過(guò)程要保持刀刃與腹壁垂直，這樣才能保持切rl的兩邊緣對(duì)稱。術(shù)者和助手牽拉組織時(shí)用力要對(duì)稱。否則切口向過(guò)度牽拉的對(duì)側(cè)彎曲。直切口下畏常向術(shù)者一側(cè)彎曲，這是因?yàn)槿说摹案觳仓饪偸窍蚶飶潯钡木壒?。要切出一個(gè)筆直的切口就必須克服這一天生的傾向。切開(kāi)的腹壁各層應(yīng)該在同一平瑤上。這要求切開(kāi)腹壁時(shí)垂直。否則切口的腹璧各層發(fā)生偏移。而有趣的是這種偏離往往也朝向術(shù)者這一側(cè)。由于兼有切割和凝血的雙重功能，臨

3、床上普遍使用電刀切割。用電刀直接切割皮膚是不可取的，這樣會(huì)灼傷皮緣，日后的瘴痕會(huì)比較明顯。術(shù)者和助手向相反方向牽拉組織，保持其張力，便于切割和減少組織損傷。這樣使被切開(kāi)的組第{立即脫離與電刀的熱場(chǎng)接觸，減少熱損傷。組織應(yīng)分層逐次切開(kāi)，電刀頭與被切割組織保持適當(dāng)?shù)慕佑|，不必插入組織太深，速度均勻地連續(xù)地劃過(guò)組織。皮下組織導(dǎo)電性差，切割時(shí)容易產(chǎn)生高溫，甚至導(dǎo)致脂肪沸騰，有時(shí)隔者手套都能感到組織燙手。過(guò)度燒灼(相當(dāng)于三度燙傷)的切口術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化、瘟染、裂開(kāi)等并發(fā)癥也就不奇怪了。我體會(huì)，沒(méi)有切不開(kāi)的切口，只有愈合不了的傷口．切開(kāi)的最終目的是愈合。因此，

4、將損傷降到最小程度，保持組織的愈合能力是減少切口并發(fā)癥的關(guān)鍵?？p臺(tái)縫臺(tái)時(shí)選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)和角度。初學(xué)時(shí)應(yīng)給自己預(yù)定一個(gè)理想的進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)，縫合時(shí)力爭(zhēng)達(dá)到理想的點(diǎn)，時(shí)問(wèn)長(zhǎng)了，就會(huì)針箍心動(dòng)，隨心所欲。根據(jù)操作的準(zhǔn)確性，我們可以把外科醫(yī)生分為“厘米級(jí)”和“毫米級(jí)”不等。后者的攆作誤差在毫米之內(nèi)，而前者則相差很遠(yuǎn)，希望大家是后者。縫合的要領(lǐng)莫過(guò)于依照針的弧度旋轉(zhuǎn)手腕，使針穿過(guò)組織，針尖從預(yù)定的出針部位穿出。注意出針應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，以便拔針。有時(shí)針尖剮剮露出．既停止推針，給拔針帶來(lái)困難。拔針時(shí)同樣需要按照針的弧度拔出，以免撕扯組織。縫合時(shí)將持針器與切口保持

5、平行，由于夾在上面的針與針持呈90‘?？p合與切口自然也就垂直了?？p合時(shí)術(shù)者掌面向下抓住針持使針尖以合適的角度對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，手腕沿著針的弧度旋轉(zhuǎn)180‘恰好手掌向上，完成縫合，整個(gè)動(dòng)柞一氣呵成。選擇恰當(dāng)?shù)目p針和醚線．根據(jù)組織的厚度和密度．決定縫臺(tái)的組織量，寬度和針距。消化道連續(xù)縫合時(shí)要防止因縫線收得太緊而造成的“荷包”效應(yīng)致吻合口狹窄?？p合時(shí)打結(jié)不必太緊以免被縫合的腸壁缺血壞死，導(dǎo)致吻合口漏，特別是貫穿腸壁的全層縫臺(tái)?？紤]到為吻合后的組織水腫留有余地．只要將腸管的漿膜面對(duì)合即可，不必結(jié)扎得太緊。皮膚縫合太緊造成局部紅腫和橫形切割。同樣的反應(yīng)也出現(xiàn)在結(jié)扎

6、太緊的腸縫合處，只是外科醫(yī)生卻沒(méi)有機(jī)會(huì)看見(jiàn)罷7Jo理想的縫合應(yīng)當(dāng)快速。精準(zhǔn)，用力恰當(dāng)，進(jìn)針角度正確。為了將組織損傷降低到最小程度，關(guān)鍵是沿著針的弧度用力。通俗地講應(yīng)該將力始終用在針尖上，而不是針腹或針的倜方。這樣組織損傷最小。理論上講可以簡(jiǎn)單地觀測(cè)同樣直徑的針穿過(guò)組織所造成的針道大小來(lái)評(píng)價(jià)縫合的質(zhì)量，針道直徑越小則組織的切割損傷越小。說(shuō)明縫合過(guò)程進(jìn)針的角度誤差小，進(jìn)針和拔針用力的方向與針的弧度一致，非正常抖動(dòng)，撕扯幅度和強(qiáng)度小，縫合的總體質(zhì)量好。切開(kāi)和縫合是一對(duì)矛盾，沒(méi)有切開(kāi)就沒(méi)有縫合，它們又是相輔相成的。只有兩者完美的結(jié)臺(tái)，才能獲得圓滿的結(jié)局。醫(yī)

7、生在數(shù)分鐘內(nèi)完成的切口．卻要成為永久的標(biāo)記伴隨患者的一生。不要因?yàn)槲覀兊氖韬龌驘o(wú)能給患者留下肉體和心靈上的創(chuàng)傷。近年來(lái)人們意識(shí)到，以往我們過(guò)分強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期處理的重要性，而忽略了對(duì)基本功和手術(shù)技巧的重視程度。實(shí)際上手術(shù)的質(zhì)量往往決定預(yù)后，消滅和減少并發(fā)癥的最好途徑就是提高手術(shù)質(zhì)量。希望我們的年輕醫(yī)生能夠掌握好基本功，成為一位有能力和天賦的外科醫(yī)生。[作者簡(jiǎn)介]苗毅(1954一)，男．博士．教授．博士生導(dǎo)師。(收穡日期：20074)@．16)腹腔鏡手術(shù)基本原則與操作基本功jb京犬學(xué)人民醫(yī)院普通外科(100044)王敢生[關(guān)鍵詞】腹腔鏡；手術(shù)；原則；技

8、術(shù)【中圍分類號(hào)】R6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C[文章編號(hào)】1005．6483(2007)09-0586-03腹腔鏡外科實(shí)質(zhì)上是徽刨理