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1、腎性高血壓臨床治療腎性高血壓臨床治療關(guān)鍵詞咼血壓腎臟病治療藥物治療doi:10.3969/j.issn.1007-614x?2009.20.019調(diào)整生活習(xí)慣及一般棊礎(chǔ)治療腎性高血壓的最簡單、最重要的治療方法就是調(diào)整生活習(xí)慣，戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)，提高降壓藥物治療的順從性。終末期腎衰竭接受透析的患者首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重,低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及CCB的降壓效果。調(diào)整生活習(xí)慣還包括減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入，增加水果和蔬菜的攝入，同時(shí)需增加體育鍛煉。藥物治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑:RAS阻斷包
2、括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)o?ACEI類藥物:在當(dāng)前治療腎性高血壓的藥物中,ACEI類藥物以其良好的降壓作用及優(yōu)越的腎保護(hù)作用而得到了廣大臨床醫(yī)生的青睞。如福辛普利鈉作為ACEI類藥物，它可有效地控制腎性高血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能，這些優(yōu)點(diǎn)使得其在腎性高血壓的治療中被廣泛應(yīng)用。ACEI減少蛋白尿,不僅降低腎小球內(nèi)壓，而且可直接影響腎小球的選擇通透性，使尿蛋白排泄減少。此外,ACEI還可以改善血脂、血糖代謝，防止血脂、血糖代謝紊亂引起的腎損害，并具有多器官保護(hù)作用，現(xiàn)已成為治療腎性高血壓的首選藥物。但rfT丁ACEI類藥物在阻斷血管緊張素II
3、的同時(shí)，亦抑制了緩激肽的降解，因而咳嗽發(fā)生率不可避免地會(huì)升高，少部分患者甚至出現(xiàn)耐受不良。②ARB:研究結(jié)果提示，作為一種新型的血管緊張素受體拮抗劑，坎地沙坦能有效降低腎性高血壓，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩腎功能的進(jìn)展，具有應(yīng)用劑量小、作用持久、降壓效果理想的優(yōu)點(diǎn)，能有效減少腎臟病患者的蛋白尿，服用方便、安全，因此在腎臟病的治療中，可作為首選和常規(guī)治療藥物。鈣拮抗劑:研究發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑可特杲地作用于細(xì)胞跨膜電位依賴性鈣離了通道，抑制鈣離了內(nèi)流，選擇性松弛外周血管及冠狀血管的平滑肌，擴(kuò)張腎出、入球小動(dòng)脈，增加腎血流量。鈣離子拮抗劑以硝苯地平（心痛定）為代表，主要通過擴(kuò)張外周阻力血管而降壓。
4、鈣離了拮抗劑能迅速阻斷入球小動(dòng)脈的收縮，而對(duì)出球小動(dòng)脈卻無擴(kuò)張作用,可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖，減少腎小球硬化的發(fā)展,從而具有腎保護(hù)作用。非洛地平為二氫毗噪類鈣離子通道阻滯劑，除能降壓外，還存在著一定的腎保護(hù)作用，從而使其在腎性高血壓治療屮的地位口趨提高。臨床研究發(fā)現(xiàn),服用非洛地平2周后，大部分患者的血壓顯著降低,對(duì)于部分降壓效果不明顯者，增加非洛地平用量后，亦獲得了明顯效果;從降壓效果來看，與福辛普利組相當(dāng)，但咳嗽發(fā)生率遠(yuǎn)低于后者，可大大增加患者的耐受性,表明非洛地平緩釋片治療腎性高血壓具有良好的療效和安全性。根據(jù)其作用強(qiáng)弱和利尿
5、機(jī)制可分為:①排鉀利尿劑：以咲塞米為代表的高效祥利尿劑，和以雙氫克尿塞為代表的中效嗟嗪類利尿劑，適用于腎病吋水鈉潴留，但有低血鉀癥的傾向。②保鉀利尿劑：以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑，抑制醛固酮作用，利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。③眄際帕胺利尿劑，以鈉催離、壽比山為代表，具有利尿和鈣拮抗作用，尤其適用輕中度高血壓。B-受體阻滯劑:這類藥物對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素活性增高的高血壓效果最好。該藥是通過阻滯心臟、腎臟及中樞的B受體使血管擴(kuò)張，血壓下降。由于其阻斷心臟B受體及阻斷腎小球旁器細(xì)胞的P受體而抑制腎素的釋放，故這類藥物對(duì)心輸出量偏高
6、或血漿腎素活性增高的高血壓效果較好。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病病人禁用，心力衰竭、糖尿病病人慎用。al-受體阻滯劑:烏拉地爾作為一種高選擇性Ql-受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用，在外周可阻滯突觸后cil受體或血管壁上Q〈sub>l〈/sub>受體,不阻滯突觸前a2受體,從而擴(kuò)張血管，降低循環(huán)阻力;在中樞激活5-超色胺（5H1T）受體，抑制壓力感受器反射和交感神經(jīng)中樞的興奮性。血管擴(kuò)張劑:臨床研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療腎性高血壓的基礎(chǔ)上，對(duì)難治性腎性高血壓患者加用前列腺素E
7、l取得較好療效。不同降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)是可以增加降壓效果,減少不良反應(yīng)，難治性腎性高血壓常需要2種以上藥物聯(lián)合，根據(jù)不同的并發(fā)癥選用不同的組合，從小劑量到大劑量，1日之中血壓不宜波動(dòng)太大。WIIO/ISII推薦的有效聯(lián)合用紗組合是:利尿劑加B-受體阻滯劑;利尿劑加ACEI抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）；鈣拮抗劑（二氫毗睫類）加3-受體阻滯劑;鈣拮抗劑加ACEI抑制劑；al
