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1、病例患者張金艷，30歲，住院號(hào)209285末次月經(jīng)：2007年11月12日預(yù)產(chǎn)期：2008年08月19日主訴：停經(jīng)39+3周，胎心監(jiān)護(hù)異常1天入院日期：2008年08月15日11時(shí)10分停經(jīng)6周出現(xiàn)輕微惡心等早孕反應(yīng)，孕18周感胎動(dòng)，孕15＋周起開(kāi)始定期產(chǎn)檢，孕28周糖篩9.13mmol/L，OGTT:4.71-7.78-7.88-8.74mmol/L,單項(xiàng)異?？刂骑嬍持委?，血糖控制較好，孕39+3周，自覺(jué)胎動(dòng)無(wú)明顯減少，門(mén)診胎心監(jiān)護(hù)提示可疑正弦曲線?，F(xiàn)病史平素月經(jīng)規(guī)律3/33-37天末次月經(jīng)2007年11月12日人流2次（末次人流2006年）婚育史宮底高度
2、32cm，腹圍102cm，估計(jì)胎兒體重3300g胎方位LOA，胎心150次/分先露部淺定，宮縮無(wú)坐骨結(jié)節(jié)間徑8.0cm產(chǎn)檢B超：2008年08月08日BPD9.3cm，F(xiàn)L7.2cm，AC33.2cm，HC32.9cm，AFI14.7cm，S/D2.52輔助檢查入院診斷1、孕3產(chǎn)0孕39+3周LOA待產(chǎn)2、胎兒窘迫？3、妊娠期糖耐量受損急診B超檢查排除胎盤(pán)早剝；胎心監(jiān)護(hù)提示可疑正弦曲線；人工破膜，羊水清亮，予OCT試驗(yàn)；OCT可疑陽(yáng)性，考慮胎兒窘迫；立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，急診在腰硬聯(lián)合麻醉下，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)診治經(jīng)過(guò)術(shù)中羊水色清，約200ml,術(shù)前及術(shù)中累計(jì)羊
3、水量約500ml；以LOA位娩一活男嬰，體重3280g，新生兒皮膚蒼白，呈重度窒息，1分鐘評(píng)2分，5分鐘評(píng)7分；胎盤(pán)胎膜娩出完整，臍帶蒼白，直徑約0.8cm；手術(shù)順利，術(shù)中出血約200ml；兒科回報(bào)：新生兒血Hb30g/L。手術(shù)情況1.孕3產(chǎn)1孕39+3周LOA剖宮產(chǎn)；2.胎兒窘迫；3.新生兒窒息（重度）;4.胎母輸血綜合征；5.妊娠期糖耐量受損；6.新生兒貧血（重度）術(shù)后診斷正弦：基線120-160bpm，長(zhǎng)變異5-15bpm/min規(guī)則波動(dòng)，無(wú)短變異，無(wú)加速。輕度5-15bpm/min，與用藥相關(guān)，如：安定、硬膜外麻醉；中度16-24min/min，與胎
4、兒吸吮或臍帶原因，暫時(shí)缺氧或催產(chǎn)素用藥有關(guān)；重度≥25bpm/min，與胎兒貧血有關(guān)。一般認(rèn)為，產(chǎn)前正弦波動(dòng)與胎兒貧血、水腫有關(guān)；如間斷出現(xiàn)，變異正常時(shí)為假性正弦曲線。正弦曲線(fetomaternalhemorrhage,FMH)指一定量胎兒血液通過(guò)破損的胎盤(pán)絨毛進(jìn)入母體血循環(huán),引起胎兒失血以及母親和胎兒溶血性反應(yīng)的臨床征候群。是胎兒非免疫性水腫的主要病因之一。1.胎兒失血超過(guò)150ml或接近胎兒總血量的50%；2.胎兒失血超過(guò)80ml。胎母輸血綜合征96-98%的妊娠婦女血循環(huán)中均有少量(≤2mL)胎兒血液；分娩時(shí),50%妊娠婦女血循環(huán)中可以檢測(cè)到胎兒紅
5、細(xì)胞,但不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀；胎母輸血根據(jù)胎兒失血80ml或150ml的不同定義，發(fā)病率為1/1000-1/3000；圍生兒死亡率為33-50%；約3.4%胎死宮內(nèi)由FMH所致；新生兒死亡中FMH占0.04%。流行病學(xué)病因不清楚（82%）。子宮強(qiáng)烈收縮使絨毛破壞:自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及催產(chǎn)素引產(chǎn)；胎盤(pán)和臍帶病變：胎盤(pán)早剝、血管前置/胎盤(pán)植入、絨毛膜血管瘤/絨毛膜癌、臍靜脈血栓形成；母體創(chuàng)傷：腹部直接創(chuàng)傷操作或手術(shù)：羊膜腔穿刺、臍帶穿刺、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)、剖宮產(chǎn)病因急性失血<胎兒血容量40%:胎兒表現(xiàn)不同程度的貧血；胎兒心血管系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)，血液進(jìn)行重分布骨髓增生活躍，有核
6、紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加急性失血>胎兒血容量50%:胎兒低血容量休克甚至死亡；慢性失血：胎兒水腫及胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)除胎盤(pán)外胎兒所有組織血管阻力增加流體靜壓升高發(fā)病機(jī)制FMH早期缺乏臨床表現(xiàn)急性FMH：一過(guò)性惡心,呼吸困難,血壓降低母胎血型不合發(fā)熱寒戰(zhàn)Rh血型不合胎兒溶血性貧血、水腫、黃疸FMH晚期表現(xiàn)三聯(lián)征胎動(dòng)減少或消失胎心監(jiān)護(hù)典型的正弦曲線圖形胎心基線變異減少晚期減速B超提示胎兒水腫，F(xiàn)GR臨床表現(xiàn)宮內(nèi)胎兒貧血、胎兒水腫、FGR、死胎產(chǎn)時(shí)非臍帶胎盤(pán)因素引起的嚴(yán)重貧血,心動(dòng)過(guò)緩,皮膚蒼白不能用蒼白窒息解釋,肌張力減低,低Apgar評(píng)分,復(fù)蘇不滿意，血紅蛋
7、白低，輸血后可矯正新生兒貧血、心力衰竭、休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、呼吸窘迫、肝脾腫大、DIC、肺出血、心臟擴(kuò)大、腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)Giacoia報(bào)道,FMH臨床表現(xiàn)新生兒貧血(35.2%)孕婦主訴胎動(dòng)減少或消失(26.8%)不明原因的死胎(12.5%)胎兒水腫(7.5%)胎兒窘迫(6.6%)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(3.3%)臨床表現(xiàn)產(chǎn)前臨床表現(xiàn)：胎動(dòng)減少或消失三聯(lián)征胎心監(jiān)護(hù)：SHRB超：胎兒水腫、FGR產(chǎn)時(shí)新生兒皮膚蒼白、重度窒息、復(fù)蘇不滿意，血紅蛋白<120g/L，Coombs試驗(yàn)陰性,除外免疫性溶血性貧血,就應(yīng)考慮FMH。診斷彩色超聲多普勒無(wú)創(chuàng)性原理：胎兒貧血時(shí)
8、HCT降低導(dǎo)致血液黏稠度降低，血流速度加快。表現(xiàn)：大
