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《腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)-朱曉軍.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)朱曉軍康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床?？撇v康復(fù)科病歷著眼點疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效?？茩z查按?？撇v要求?？埔?功能評定病程錄疾病的變化，檢查報告功能的變化，評定指標(biāo)的變化，檢查報告醫(yī)囑?？朴盟?，手
2、術(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評定項目，治療項目涵蓋范圍?？萍膊?nèi)、外、婦、兒入院錄要求主訴寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，須與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余?，F(xiàn)病史敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：1、身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；2、昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認知，過去腦卒中史及其
3、后遺功能障礙；3、功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；4、功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；5、以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。6、與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。既往史重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。個人史及家族史同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有
4、關(guān)的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)；頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。體格檢查——?？茩z查神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦慮，強哭強笑，攻擊行為，緘默狀態(tài)，晝夜節(jié)律顛倒等）、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認知（時間定向、地點定向、注
5、意、記憶、計算；MMSE，MoCA）；偏側(cè)忽略；Pusher征?！鞣绞дZ成套測驗（WAB）：是較短的波士頓失語癥檢查（BDAE）版本，檢查時間大約1小時；失語商(AQ)，可以分辨出是否為正常語言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評為失語。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語性功能，即閱讀、書寫、運用、結(jié)構(gòu)、計算、推理等；后者為大腦口語與非口語功能之和，可了解大腦認知功能的全貌。該測驗還對完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、傳
6、導(dǎo)性失語等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記?！€條劃銷符號劃銷雙分線字母劃銷臨摹圖形顱神經(jīng)檢查眼球運動、瞳孔；對光反應(yīng)，輻輳反射；視力、視野；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射；洼田飲水試驗。是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法；優(yōu)點：分級明確清楚，操作簡單。局限性：要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗；根據(jù)患者主觀感覺，很多與臨床和實驗室檢查結(jié)果不一致?；颊叨俗?，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間、喝水嗆咳情況1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆
7、咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上；2級；異常：3～5級步行能力：獨立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時間；10米步行計時測試；Hoffer步行能力分級，Holden步行功能分類。平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行時間；整體運動能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運動能力評定量表；分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ不能步行完全不能步行Ⅱ非功能性步行用膝-踝-足矯形器（KAFO）
8、或肘拐等輔助器具能在治療室內(nèi)行走。故又稱治療性步行。訓(xùn)練時耗能大，速度慢，距離短，無功能性價值，但有預(yù)防壓瘡、血液循環(huán)障礙、骨質(zhì)疏松等治療意義Ⅲ家庭性步行用踝-足矯形器（AFO）、手杖等可在室內(nèi)行走自如，但不能在室外長時間行走Ⅳ社區(qū)性步行用或不用踝-足矯形器AFO、手杖可在室外和所在社區(qū)內(nèi)步行，并可進行散步及去公園、診所、購物等活動，但時間不能長，如果活動超出社區(qū)范圍，仍須乘坐輪椅級別表現(xiàn)0級無功能病人不能走，需要輪椅或2人協(xié)
