盆腔MRPPT課件

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MR在盆腔的應(yīng)用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王嘯1

1內(nèi)容女性盆腔子宮肌瘤子宮腺肌病宮頸癌子宮內(nèi)膜癌男性盆腔前列腺癌直腸癌

2女性盆腔MR檢查技術(shù)體位：仰臥位線圈：相控陣表面線圈掃描序列：子宮掃描，矢狀位T2WI最為重要。增強掃描：強調(diào)用3D動態(tài)增強新技術(shù)：DWI掃描序列壓脂定位中心點上下范圍掃描范圍和作用定位像矢狀位T2是宮底全盆腔顯示病變，大范圍顯示分期軸位T2是子宮宮底到宮頸局部；顯示病變軸位T1否子宮宮底到宮頸局部；顯示病變矢狀位T1是宮底全盆腔顯示病變；大范圍顯示分期冠狀T2否宮底全盆腔顯示病變；大范圍顯示分期

3女性盆腔正常MR表現(xiàn)子宮子宮內(nèi)膜－高信號結(jié)合帶－低信號，厚度5～6mm子宮肌層－中等信號漿膜層——低信號增生期月經(jīng)期分泌期

4宮頸高分辨率T2WI可看到4層結(jié)構(gòu)最內(nèi)層－高信號粘液粘膜層（柱狀上皮）－高信號，低于粘液信號纖維間質(zhì)（結(jié)合帶）－低信號肌層－中等信號陰道T2WI內(nèi)帶：高信號（上皮、粘液）外帶：低信號（纖維結(jié)締組織女性盆腔正常MR表現(xiàn)

5女性盆腔正常MR表現(xiàn)卵巢：軸位和冠狀面顯示較佳，T1WI為中等或稍低信號，T2WI可因多個卵泡結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為高信號，但其間質(zhì)部分仍呈稍低信號輸卵管：無法顯示6

6子宮肌瘤最常見的婦科良性腫瘤病因不明，可能和性激素水平有關(guān)發(fā)病率20％～25％臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常腹部包塊壓迫癥狀疼痛不孕超聲是最基本的檢查手段MRI作用：適用于診斷不明的病例明確診斷、大小、數(shù)量和肌瘤的部位有助于病人治療方法的選擇子宮肌瘤治療療效的監(jiān)測（如HIFU）非手術(shù)隨訪觀察藥物治療HIFU治療手術(shù)治療

7分類及MR表現(xiàn)子宮體部肌瘤漿膜下型粘膜下型肌壁間型宮頸部肌瘤MR表現(xiàn)子宮體積增大，變形T1WI和T2WI上均為低信號腫瘤較小時病變內(nèi)部信號較均勻當(dāng)病變內(nèi)發(fā)生囊變或出血時信號不均勻，囊變壞死在T1WI呈低信號；T2WI呈高信號。出血的信號與時期和序列有關(guān)

89肌壁間肌瘤-MR表現(xiàn)9

910漿膜下肌瘤-MR表現(xiàn)10

10子宮腺肌病定義：當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層，稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30歲-50歲經(jīng)產(chǎn)婦主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成。臨床表現(xiàn)痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛不孕月經(jīng)異常其他特殊癥狀

11子宮腺肌病-MR表現(xiàn)

12子宮腺肌病-MR表現(xiàn)局灶性或彌漫性肌壁增厚肥大，子宮內(nèi)膜與肌壁連接處界限不清，結(jié)合帶增厚。T2WI：邊界不清的位于子宮肌層的低信號病灶（平滑肌的大量增殖），其內(nèi)可見點狀的高信號，反應(yīng)了異位的子宮內(nèi)膜。T1WI：可見高信號區(qū)，提示周期性的出血（20%）

13子宮頸癌子宮頸癌是35~55歲年齡婦女中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占婦女所有惡性腫瘤的35~72%，20歲以下女性罕見。起源于鱗狀上皮及柱狀上皮交接處（宮頸內(nèi)外口處），組織學(xué)上分為鱗癌和腺癌，鱗癌最多見約占95%，生長方式分為外生型及浸潤型。鱗癌偏向于形成外生性腫塊，可累及宮頸外及陰道；腺癌則偏向于侵犯宮頸及宮體旁組織。

14臨床表現(xiàn)異常陰道出血陰道排液盆腔疼痛晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)治療方法取決于分期手術(shù)放療化療手術(shù)治療:ⅠA～ⅡA期患者放射治療:早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔手術(shù)及放射綜合治療:適用于較大病灶，術(shù)前先放療，待癌灶縮小后再行手術(shù)化療:宮頸癌的化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者

15子宮頸癌-MRI價值：發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)前分期，制定治療方案估計預(yù)后術(shù)后及治療后療效評價轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)

16子宮頸癌-分期分期標(biāo)準(zhǔn)MR表現(xiàn)0期原位癌陰性Ⅰ期局限在宮頸內(nèi)陰性ⅠA期鏡下侵犯宮頸陰性ⅠB期臨床侵犯宮頸T2WI宮頸管擴大/高信號腫塊Ⅱ期侵犯到宮頸外,但無盆壁或陰道下1/3浸潤ⅡA期侵犯陰道的上2/3,陰道壁見異常高信號無宮旁浸潤ⅡB期有宮旁浸潤宮頸正常低信號消失,宮旁見彌漫或局灶異常信號Ⅲ期侵犯盆壁或陰道下1/3ⅢA期陰道下1/3受侵,陰道壁下1/3由低信號變?yōu)楦咝盘柕珶o盆壁浸潤ⅢB期侵犯盆壁或有腎盂積水T2WI盆壁肌肉由低信號變?yōu)楦咝盘枹鬉期侵犯到膀胱或直腸ⅣB期遠(yuǎn)處器官播散

17瘤體未顯示子宮頸癌分期-原位癌

18宮頸外緣基質(zhì)環(huán)完整子宮頸癌分期-ⅠB

19侵犯后穹隆,宮旁邊界光滑子宮頸癌分期-ⅡA

20侵犯前穹隆,宮旁未見侵犯子宮頸癌分期-ⅡA

21侵犯前穹隆及宮旁,右側(cè)閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮頸癌分期-ⅡB

22宮旁結(jié)節(jié)樣突出子宮頸癌分期-ⅡB

23宮旁團片樣浸潤子宮頸癌分期-ⅡB

24陰道下端受侵子宮頸癌分期-ⅢA

25左側(cè)盆壁受侵子宮頸癌分期-ⅢB

26左側(cè)輸尿管下端受侵，左側(cè)腎積水子宮頸癌分期-ⅢB

27膀胱及直腸壁受侵子宮頸癌分期-ⅣA

28腫瘤侵犯尿道子宮頸癌分期-ⅣA

29術(shù)后淋巴管囊腫術(shù)后評價陰道殘端形態(tài)及信號陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)

30放療后腫瘤復(fù)發(fā)長T2信號伴有占位效應(yīng)提示殘留腫瘤

31術(shù)后陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)侵犯盆壁及髂骨，左側(cè)輸尿管擴張左側(cè)髂血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8127術(shù)后評價

32長T2信號伴有占位效應(yīng)提示殘留腫瘤治療后評價

33子宮內(nèi)膜癌女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一好發(fā)年齡為60-70歲，75％-90%表現(xiàn)為月經(jīng)間期或絕經(jīng)后陰道流血,因為臨床癥狀比較明顯，75%病人能早期發(fā)現(xiàn)最常見的病理類型：腺癌（90%）主要診斷手段：內(nèi)膜活檢組織學(xué)檢查

34絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血未絕經(jīng)者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)間期出血血性異常分泌物治療方法取決于分期手術(shù)：經(jīng)腹全子宮切成+雙側(cè)附件切除放療化療子宮內(nèi)膜癌-臨床表現(xiàn)

35術(shù)前內(nèi)膜組織活檢的分級不準(zhǔn)確MRI能夠明確顯示肌層受累情況及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MR能明確顯示宮頸受累，幫助臨床改變手術(shù)的方式或在一些病例選擇放療而不是手術(shù)分期比較低的腫瘤可由普通醫(yī)生完成，分期比較高的要在較大的婦科中心由婦產(chǎn)科專家完成，MR能夠提供這方面的參考建議MR能明顯減低不必要的淋巴結(jié)清除術(shù)子宮內(nèi)膜癌-MR檢查意義

36早期僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜異常增厚（育齡婦女>9mm，絕經(jīng)后婦女>4mm)腫塊較大時引起宮腔增大，內(nèi)見軟組織腫塊，信號明顯不均勻，腫塊T1WI信號與肌層或內(nèi)膜信號相近T2WI結(jié)合帶中斷或破壞是診斷癌腫向深層肌肉侵犯的重要征象動態(tài)增強掃描：內(nèi)膜癌增強弱于肌層，尤其在動脈期，其與子宮肌層信號差異最大的時相為150s子宮內(nèi)膜癌-MR表現(xiàn)

37Ia子宮內(nèi)膜增厚或正常，出現(xiàn)局灶性或彌漫性異常信號區(qū)，內(nèi)膜-肌層交界不規(guī)則，平掃連接帶中斷，增強動脈期內(nèi)膜強化帶毛躁、中斷.Ib平掃結(jié)合帶完全消失，增強動脈期內(nèi)膜下強化帶消失.＜50%Ic腫瘤浸潤肌層>50%II腫瘤信號突入正常宮頸基質(zhì)內(nèi)IIIa侵犯至子宮角/附件IIIb可見陰道壁低信號節(jié)段性消失，累及宮旁可見腫瘤信號入宮旁組織內(nèi)IIIc淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示區(qū)域淋巴結(jié)直徑>1cmIVa腫瘤組織侵犯膀胱或直腸，正常的低信號帶中斷IVb遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)腫塊或腹腔內(nèi)/腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌-MR分期

38子宮腔增大，腫物呈息肉樣或彌漫性生長；T1WI：腫瘤信號低于或等于正常內(nèi)膜T2WI：信號變化；動態(tài)增強掃描：內(nèi)膜癌增強弱于肌層，內(nèi)膜毛糙。子宮內(nèi)膜癌-StageIA

39子宮內(nèi)膜癌-StageIB平掃結(jié)合帶完全消失，增強動脈期內(nèi)膜下強化帶消失，腫瘤浸潤肌層＜50%

40腫瘤浸潤肌層＞50%子宮內(nèi)膜癌-StageIC

41子宮內(nèi)膜癌-StageII腫瘤信號突入正常宮頸基質(zhì)內(nèi)

42IIIBIIIAIVA子宮內(nèi)膜癌-StageIIIA-IVA

43前列腺-概述前列腺是男性生殖系統(tǒng)中最大的附屬性腺由纖維、肌肉和腺體組織構(gòu)成組織結(jié)構(gòu)纖維肌肉基質(zhì)區(qū)1/3腺體部分2/3外周帶70%中央帶25%移行帶5%-10%尿道周圍區(qū)1%

44前列腺-分帶解剖

45前列腺-MRI掃描技術(shù)平掃：常規(guī)T1WIT2WISTIR動態(tài)增強掃描彌散加權(quán)成像（DWI）磁共振波譜成像（MRS）掃描前準(zhǔn)備保證檢查時直腸內(nèi)清潔掃描前適度飲水，保持膀胱中度充盈

46T1WI：均勻中等信號結(jié)構(gòu)T2WI：各區(qū)帶顯示對比清晰;橫軸位是觀察前列腺最佳的位置前列腺-MRI平掃表現(xiàn)

47前列腺癌70%起自前列腺的外周帶歐美最常見的男性惡性腫瘤，中國近年來發(fā)病率明顯增高早期病變局限多無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)血清PSA值升高良性前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀血尿排尿困難、尿潴留病理骨折、骨痛

48前列腺癌-常用檢查手段直腸指診實驗室檢查經(jīng)直腸超聲TRUSMRI平掃/新技術(shù)同位素骨掃描CT

49前列腺癌-分級與分期GleasonScore(Gleason評分)系統(tǒng)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級分化良好，Ⅴ級分化差Gleason評分的計算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)，評分越高，惡性度越高，預(yù)后越差前列腺癌分期A期B期C期D期分期和分級決定治療方案和病人的預(yù)后

50前列腺癌-分期與治療選擇觀察前列腺癌的生物學(xué)特性決定了治療的多樣性根治性切除：B期以下非手術(shù)治療：C期以上內(nèi)分泌治療放療：體外及近距離冷凍激光其它

51前列腺癌-MR價值早期發(fā)現(xiàn)分期確定侵襲性

52A期MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶電切前列腺右份時病理示PcaGleason評分2+3前列腺癌-分期

53B期前列腺可見不規(guī)則低信號影，前列腺包膜完整Gleason評分3+3前列腺癌-分期

54C期前列腺包膜不完整可見周圍組織侵犯Gleason評分3+4前列腺癌-分期

55D期前列腺原發(fā)腫瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移前列腺癌-分期

56突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移前列腺癌-分期相關(guān)表現(xiàn)

57包膜增厚、不規(guī)則、局限性突出前列腺癌灶生長進(jìn)入周圍脂肪前列腺癌-突破包膜

58病灶突破右側(cè)包膜，神經(jīng)血管束的局限性不對稱增粗正常NVB前列腺癌-神經(jīng)血管束侵犯

59正常精囊腺T2WI精囊角的消失，精囊腺局限性低信號、壁增厚前列腺癌-精囊侵犯

60正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌-膀胱侵犯

61直腸前與前列腺之間有軟組織腫塊影，發(fā)生機率較低前列腺癌-直腸侵犯

62多數(shù)發(fā)生在盆腔，沿髂血管旁分布，一般最小徑大于1到1.5cm的淋巴結(jié)可診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，軸位壓脂T2WI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果較好前列腺癌-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

63T1WI上在正常高信號的骨髓內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則邊緣清晰的低信，對應(yīng)壓脂T2WI上病變呈異常高信號前列腺癌-骨轉(zhuǎn)移64

64前列腺癌-鑒別診斷前列腺炎(Prostatitis)良性前列腺增生(BenignProstaticHyperplasia;BPH)

65T2WI前列腺外周帶信號減低穿刺活檢病理結(jié)果為BPHM/64Y體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA值略增高前列腺炎

66前列腺各經(jīng)線增大，前纖維肌肉基質(zhì)變薄甚至消失前列腺體積增大，信號均勻，輪廓光整，兩側(cè)對稱良性前列腺增生

67良性前列腺增生中央帶多發(fā)結(jié)節(jié)，假包膜形成

68MRI平掃檢查的局限性分期的準(zhǔn)確性與診斷者的經(jīng)驗有關(guān)56%-93%判斷腺體內(nèi)腫瘤的位置和范圍不準(zhǔn)確對外周帶的腫瘤敏感性高（78%），特異性差（55%）對局限于中央腺體內(nèi)的腫瘤不易診斷診斷的假陽性率高活檢后出血治療后反應(yīng)前列腺炎

69DWI能檢測活體組織水分子的擴散運動活體組織中水分子的擴散受多種因素的影響細(xì)胞密度細(xì)胞外間隙大小大分子蛋白含量病變組織細(xì)胞外間隙、細(xì)胞密度等的變化將導(dǎo)致組織的擴散系數(shù)發(fā)生變化，因此可以通過測定組織的擴散系數(shù)來推測病變的性質(zhì)惡性病變細(xì)胞密度增加，且癌細(xì)胞的細(xì)胞外間隙小、含水量少，惡性病變的ADC值低于良性病變前列腺癌-擴散加權(quán)成像(DWI)

70前列腺癌-DWI應(yīng)用T2WIDWIADC

71前列腺增生-DWI應(yīng)用T2WIDWIADC

72治療后的病灶監(jiān)測有利于轉(zhuǎn)移灶的檢出前列腺癌-DWI應(yīng)用

73揭示活體前列腺的血流動力學(xué)動態(tài)強化方式反映了前列腺各部分的血流變化正常外周帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射劑量0.2mmol/kg體重注射速度2.5ml/s注藥前掃描一次注藥完畢后立刻開始無間隔掃描，持續(xù)約5min前列腺癌-MRI動態(tài)增強

74時間-信號強度曲線類型信號強度增高后持續(xù)增高信號強度增高后出現(xiàn)平臺期信號強度早期增高后出現(xiàn)下降期前列腺癌-MRI動態(tài)增強

75時間-信號強度曲線類型信號強度增高后持續(xù)增高信號強度增高后出現(xiàn)平臺期信號強度早期增高后出現(xiàn)下降期前列腺增生-MRI動態(tài)增強

76直腸-概述直腸長約15cm，上端為乙直腸連接段，下端為肛管的上緣，直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒線。

77FSET2和無需釓增強無脂肪抑制。掃描序列包括矢狀面冠狀面和橫斷面。掃描角度橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應(yīng)MR檢查方案

78T2WI上，直腸內(nèi)較薄的一層高信號為粘膜層和粘膜下層，目前還難以將這兩層加以區(qū)分，其下方低信號層為肌層，肌層外側(cè)的高信號為直腸周圍的脂肪層。直腸正常MR表現(xiàn)

79直腸癌是一種常見的惡性腫瘤,男性稍多見，50歲之后發(fā)病率增加。其中腺癌占絕大多數(shù),其他類腫瘤相對罕見,類癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃腸道基質(zhì)瘤（〈1％）。直腸癌手術(shù)采用了TME（全直腸系膜切除術(shù)）,即完全切除腫瘤及包含淋巴結(jié)的系膜組織減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機會。當(dāng)TME作為外科手術(shù)方法時，直腸周圍筋膜代表了切除的界限（circumferentialresectionmargin,CRM）在顯微鏡下，當(dāng)腫瘤距離環(huán)周切緣小于1mm時認(rèn)為CRM陽性。觀察其整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯，是評價TME手術(shù)效果的重要指標(biāo)。CRM情況是直腸癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨立因素。直腸癌

80冠狀面圖：直腸腫瘤通過直腸壁進(jìn)入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)，TME沿直腸系膜邊緣切除達(dá)到施行腫瘤的根治。肛門邊緣（藍(lán)色箭頭）。全直腸系膜切除術(shù)黑箭指示直腸周筋膜前緣與前列腺精囊筋膜分界不清。白箭指示直腸周圍筋膜，呈線狀的信號，其內(nèi)是高信號直腸周脂肪。直腸壁內(nèi)側(cè)見線狀高信號為粘膜、粘膜下層。

81T1—腫瘤侵犯粘膜下層。T2—腫瘤侵犯肌層。T3—可周圍切除邊緣的腫瘤或T3CRM－。T3—浸潤周圍切除邊緣的腫瘤或T3CRM＋（紅箭）。T4—浸潤到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊的晚期腫瘤。當(dāng)筋膜1mm內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時需要報告，尤其是大的，因為CRM可以將之包含在內(nèi)（藍(lán)色箭頭）直腸環(huán)周筋膜切緣(CRM)

82MRI價值腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；腫瘤的大小；腫瘤周圍生長情況；T分期：T1/T2,T3還是T4；直腸環(huán)周筋膜；腫瘤是否生長以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)；N分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。

83T-分期和CRM（T1和T2期）T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層和周圍的腫瘤。MR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和T2期腫瘤進(jìn)行區(qū)分

84T-分期和CRM（T3期CRM-）腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒有淋巴結(jié)A：腫瘤周圍浸潤。B：腫瘤限于腸壁（T2期）-直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應(yīng)

85T-分期和CRM（T3期CRM+）直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤

86T-分期和CRM（T4期CRM+）侵犯肌層外纖維組織及精囊腺。

87N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。MR和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當(dāng)淋巴結(jié)短徑>5毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時—轉(zhuǎn)移。在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。N-分期

88N-分期這對病人的預(yù)后有著較大的影響，這是基于CRM+和N+期晚期腫瘤。該病人會因此需要接受更具侵襲性的新輔助放化療治療。

89N-分期低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)這些遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的重要是因為他們可能是局部復(fù)發(fā)的原因。當(dāng)MR發(fā)現(xiàn)它們時，放療和外科手術(shù)計劃就必須做出調(diào)整。

90小的直腸系膜外的淋巴結(jié)許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，也有遠(yuǎn)處邊界模糊的淋巴結(jié)N-分期

912022/10/1892.