剖宮產(chǎn)術(shù)與粘連

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剖宮產(chǎn)術(shù)及粘連北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科馬良坤

1內(nèi)容概要剖宮產(chǎn)的種類剖宮產(chǎn)的細(xì)節(jié)問題剖宮產(chǎn)后粘連的發(fā)生機理剖宮產(chǎn)后粘連的發(fā)生與預(yù)防剖宮產(chǎn)史手術(shù)對策產(chǎn)科急癥子宮切除典型病例

2剖宮產(chǎn)的種類腹壁切口選擇子宮切口選擇幾種剖宮產(chǎn)術(shù)式古典式剖宮產(chǎn)腹膜外剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)新式剖宮產(chǎn)（Stark剖宮產(chǎn)）周氏剖宮產(chǎn)

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4幾種剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)優(yōu)點：操作簡單，容易掌握出血少愈合好，粘連較少再次妊娠子宮切口破裂少比較理想的手術(shù)方式，目前應(yīng)用最廣

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6子宮切口的選擇子宮體縱切口（古典式剖宮產(chǎn)）子宮下段縱切口縱切口主要用于子宮下段形成不好或無法暴露的患者,以及橫位等胎位異常的情況但未來妊娠發(fā)生子宮破裂的機會較大——目前極少應(yīng)用

7幾種剖宮產(chǎn)術(shù)式Stark剖宮產(chǎn)（以色列）手術(shù)操作特點（相對下段橫切口剖宮產(chǎn)）腹壁切口位置較高開腹時各層撕拉不縫合腹膜皮膚和皮下組織全層縫合

8幾種剖宮產(chǎn)術(shù)式Stark剖宮產(chǎn)：1996年進(jìn)入我國，爭議較多支持者撕拉有利于保留血管、神經(jīng)不縫合腹膜減少異物反應(yīng)皮膚及皮下縫合僅3針，減少瘢痕形成手術(shù)時間短反對者撕拉腹直肌造成筋膜下血腫不腹膜化容易造成粘連,再次妊娠手術(shù)難度大大增加皮膚縫合過寬,切口容易裂開手術(shù)不應(yīng)追求“快”

9幾種剖宮產(chǎn)術(shù)周氏剖宮產(chǎn)手術(shù)操作特點（相對下段橫切口剖宮產(chǎn)）腹壁切口位置低（恥骨聯(lián)合上緣橫切口）子宮下段高位橫切口（宮體與下段交界下2cm處）不下推膀胱娩胎頭時手術(shù)床頭高腳低，借助重力，緩慢娩出胎頭

10幾種剖宮產(chǎn)術(shù)式周氏剖宮產(chǎn)腹壁切口美觀子宮切口高，不破壞子宮縮復(fù)能力，切口具有“干、短、厚”的特點胎兒娩出容易（子宮切口在胎兒耳朵水平，極少抬頭高?。┦中g(shù)時間短對術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求較高，存在二次剖宮產(chǎn)切口選擇問題

11周氏剖宮產(chǎn)——切口高低適當(dāng)胎頭高浮時子宮切口位置可高些切口過高，易造成切口一側(cè)厚、一側(cè)薄，影響縫合和愈合切口過低，小心膀胱損傷下段形成不充分時，弧形向上延長切口幾種剖宮產(chǎn)術(shù)式

12剖宮產(chǎn)手術(shù)的細(xì)節(jié)問題手術(shù)之前要核對的事項腹壁手術(shù)切口的選擇麻醉方式的選擇預(yù)防麻醉后低血壓確保麻醉效果子宮切口的選擇擴(kuò)大子宮切口的方法娩出胎兒的時機娩出胎盤的時機縫合子宮切口的要點術(shù)中子宮肌瘤的理要點預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)記錄

13剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前聽胎心，核對尿管通暢，對手術(shù)燈切開腹壁中線縱切口，中線旁切口，橫切口檢查子宮旋轉(zhuǎn)方向、程度，下段擴(kuò)張情況，胎頭大小，先露高低打開膀胱腹膜返折，下推膀胱切開子宮，橫切口盡量不切破胎膜，勿損傷胎兒

14剖宮產(chǎn)術(shù)弧形向上繃帶剪剪開或鈍性撕開至夠大破膜，吸凈羊水，娩出胎兒臺下及臺上分別給予催產(chǎn)素10U娩出胎盤，清理宮腔縫合子宮切口，全層連續(xù)縫合縫合膀胱腹膜返折擦洗清除積血，縫合腹膜沖洗，縫合皮下組織及皮膚切口

15重視剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連粘連是最常見的手術(shù)并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量，造成身體、心理、經(jīng)濟(jì)的后果，可伴隨終生慢性盆腔痛腸梗阻再次手術(shù)難度增加對胎兒可能的不良影響可能影響將來生育能力

16重視剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連近年剖宮產(chǎn)率增加獨生子女生育二孩單獨二孩政策高齡孕婦增加，并發(fā)癥、合并癥增加再次剖宮產(chǎn)率高剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）比例低

17剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連形成機理組織缺血是誘因纖溶抑制、纖維素形成、免疫抑制機械性：銳性、溫度損傷、缺血異物反應(yīng)出血感染

18手術(shù)粘連形成的機理最初的腹膜缺損纖維素沉積

19手術(shù)粘連形成的機理致密的疤痕組織

20剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連形成機理妊娠期特有的因素與婦科手術(shù)不同孕37周后羊水中纖維蛋白原活性增加孕期血漿蛋白活化物活性增加孕期激素的改變產(chǎn)后子宮解剖的變化

21剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連形成機理臨床因素手術(shù)操作手法粗暴過多使用電凝手術(shù)中殘留異物顆粒（手套粉末）殘存血跡術(shù)后感染其他影響組織愈合的因素

22剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連形成發(fā)生率我院10年CS術(shù)史412例（其中初次CS史394例，多次CS史18例）與初次CS480例比較RCS組（n=394）MCS組(n=18)FCS組(n=480)P盆腔粘連53(13.5%)9(50%)2(0.4%)﹤0.0005胎盤前置8(2.0%)012(2.5%)0.641胎盤早剝4(1.0%)04(0.8%)0.781子宮破裂4(1.0%)000.041a產(chǎn)后出血13(3.3%)07(1.5%)0.071產(chǎn)褥病率12(3.0%)07(1.5%)0.109胎盤植入1（0.25%）000.532

23剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連形成發(fā)生率針對265例初次CS史，277例多次CS史病例的回顧性研究粘連初次（n=256）二次（n=207）三次（n=64）四次（n=6）有11100485嚴(yán)重255*26*3**P?0.05，引自Morales，2007

24剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連形成發(fā)生率初次CS術(shù)后粘連與縫合腹膜的關(guān)系引自Lyell,2005;Hamel,2007;Morales,2007縫合腹膜不縫合腹膜P粘連52%73%0.006腹膜與子宮粘連12270.021大網(wǎng)膜與子宮粘連10230.043大網(wǎng)膜與腹膜粘連10300.003腸管粘連020.25

25剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連形成發(fā)生率CS術(shù)后粘連與新生兒娩出時間的關(guān)系所有P?0.001，7%粘連局限在輸卵管，77%粘連在前腹壁、腸管、子宮和大網(wǎng)膜，引自Morales,2007粘連的患者娩出胎兒增加的時間總的比例52%初次CS史46%5.6分二次CS史75%8.5分三次CS史83%18.1分

26剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連預(yù)防策略手術(shù)操作確保止血減少組織損傷擦洗腹腔防粘連產(chǎn)品屏障保護(hù)性wraps液體或藥物制劑可吸收線縫合恢復(fù)解剖層次對合無粉手套預(yù)防感染

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28剖宮產(chǎn)史手術(shù)要點腹壁切口選擇原切口剖宮產(chǎn)時間原則上不晚于前一次的孕周尋找前次子宮切口子宮切口原則上應(yīng)高于前一次的切口子宮切口應(yīng)足夠大，弧形向上延長，避免因子宮切口彈性差導(dǎo)致胎兒損傷減少鈍性分離，以銳性分離為主

29腹壁切口的選擇多個手術(shù)切口疤痕的處理

30剖宮產(chǎn)史手術(shù)策略告知患者副損傷風(fēng)險組織剪分離粘連確認(rèn)粘連帶中沒有腸管手術(shù)后沖洗盆腔，發(fā)現(xiàn)出血點嚴(yán)重粘連的手術(shù)，即使耗費時間、筋疲力盡，也要有步驟地、仔細(xì)地進(jìn)行操作與基本外科、泌尿外科合作

31圍產(chǎn)期急癥子宮切除的高危因素分娩方式：CS、VBAC、再次CS（尤其是既往CS史次數(shù)）年齡：>35歲以上妊娠并發(fā)癥：前置胎盤、胎盤早剝產(chǎn)次?3次既往子宮肌瘤剔除史既往徒手剝離胎盤史雙胎妊娠

32把握急癥CS子宮切除術(shù)時機急癥CS子宮切除是一種有效的搶救嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要手段，但子宮切除給產(chǎn)婦帶來生理和心理問題，使其永遠(yuǎn)喪失生育能力，故不可濫用一旦錯過最佳手術(shù)時機，再進(jìn)行子宮切除則可能遇到解剖不清、組織水腫、創(chuàng)面彌漫性滲血等困難，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間增加DIC、感染、MSOF發(fā)生率甚至喪失挽救產(chǎn)婦生命的機會把握時機，當(dāng)機立斷與家屬談話的藝術(shù)

33CS子宮切除術(shù)式選擇子宮次全切除術(shù)適用于能解決問題，達(dá)到止血目的，留下宮頸不會有危險者優(yōu)點：手術(shù)時間短，操作相對簡單子宮全切術(shù)適用于子宮下段或?qū)m頸有明顯異常，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時困難：因妊娠子宮頸子宮下段肥大增寬，使輸尿管緊貼宮頸，且妊娠組織柔軟易出血，宮頸及輸尿管可能觸診不清，處理主韌帶時如不能緊貼宮頸，易損傷輸尿管

34CS子宮切除操作要點（1）胎盤及子宮切口處理對兇險性前置胎盤或前置胎盤合并胎盤植入病例，當(dāng)切除子宮已不可避免時，可不必強行剝離胎盤，可用粗絲線簡單連續(xù)全層縫合子宮切口以減少出血對膀胱子宮反折腹膜的處理次全子宮切除時，如子宮切口為子宮下段橫切口，則不需再處理膀胱子宮反折腹膜如行全子宮切除術(shù)，應(yīng)推離膀胱一般以達(dá)到前穹窿為度

35CS子宮切除操作要點（2）子宮韌帶和子宮血管的處理（1）先用Kelly鉗鉗夾右側(cè)園韌帶與子宮交界接近處，第二鉗在第一鉗遠(yuǎn)端2cm處，剪斷園韌帶，遠(yuǎn)端Kelly鉗離開手術(shù)野向上牽拉子宮，找到右側(cè)闊韌帶無血管區(qū)，用Kelly鉗穿透無血管區(qū)，鉗夾輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，切斷后，遠(yuǎn)端Kelly鉗離開手術(shù)野

36CS子宮切除操作要點（2）子宮韌帶和子宮血管的處理（2）再次向上牽拉子宮，以Kocher鉗自子宮頸內(nèi)口或稍高處鉗夾子宮血管，為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮?，F(xiàn)在子宮右側(cè)血供已控制，但暫不切開子宮血管按上述步驟處理左側(cè)。當(dāng)子宮左側(cè)血管鉗夾后，所有主要的子宮血供均已經(jīng)控制縫合6個蒂：兩個子宮血管蒂、兩個附件韌帶蒂和兩個圓韌帶蒂，縫合順序與鉗夾順序相反

37CS子宮切除操作要點（3）切除子宮體行次全子宮切除時，一般在子宮下段橫切口水平進(jìn)行，切面應(yīng)在子宮血管斷端上方1cm以避免出血。因子宮下段薄，往往不可能楔形切除，可直接水平切除處理主韌帶進(jìn)一步分離膀胱，保持膀胱在手術(shù)區(qū)域一下2cm或更低，分離膀胱應(yīng)在中線附近，以盡量減少出血為避免輸尿管損傷，應(yīng)緊貼子宮頸側(cè)壁，分次鉗夾、切斷、縫扎主骶韌帶至陰道穹窿

38CS子宮切除操作要點（4）切除子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)尤其是宮頸口開全CS者，一般觸不清子宮頸，可在子宮下段稍低處縱行切開子宮前壁，摸清宮頸與陰道穹窿交界，切除子宮注意事項留置引流管轉(zhuǎn)至ICU，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)出血情況術(shù)前做好知情同意，術(shù)后告知

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40典型病例——入院情況劉某，37歲，G7P1，EDC10-27，宮內(nèi)孕34+4周，可疑胎盤植入于9-19入院患者平素月經(jīng)規(guī)律，早孕期超聲核對EDC準(zhǔn)孕17周陰道出血如月經(jīng)量，發(fā)現(xiàn)胎盤低置狀態(tài)且可疑胎盤植入，無腹痛、陰道流血或血尿既往：2004年腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，G7P12008年剖宮產(chǎn)一男嬰，術(shù)中可疑胎盤植入2010年孕3個月胎兒21三體行中期引產(chǎn)，術(shù)中見胎盤粘連于剖宮產(chǎn)瘢痕處

41典型病例——多科會診（婦產(chǎn)科，泌尿外科，放射科，ICU）患者現(xiàn)宮內(nèi)孕34+5，完全性前置胎盤，根據(jù)影像學(xué)檢查完全性前置胎盤，子宮前壁下段無正常肌層顯示，膀胱壁表面不平滑，考慮存在胎盤植入，可疑膀胱受累患者近足月出現(xiàn)宮縮、出血可能性增加，臨近十一假期，患者病情較重，不建議期待至足月，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備后擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠

42典型病例——多科會診（婦產(chǎn)科，泌尿外科，放射科，ICU）晚孕期的胎盤部分植入的可能性大，胎兒娩出后部分胎盤會自行剝離，導(dǎo)致大出血術(shù)中應(yīng)盡量切凈粘連及植入的胎盤組織，否則止血困難如胎盤可基本剝離完整，可考慮行球囊壓迫止血，以盡量保留子宮必要時需結(jié)扎髂內(nèi)動脈、甚至切除子宮止血

43患者有剖宮產(chǎn)史，膀胱與剖宮產(chǎn)瘢痕可能粘連，分離過程中易損傷膀胱。若胎盤植入膀胱則膀胱破裂可能性更大。必要時請泌尿外科上臺行膀胱修補術(shù)前請泌尿外科行膀胱鏡檢查并放置雙側(cè)輸尿管D-J管，不僅可進(jìn)一步明確膀胱是否受累，還可在需要切除子宮時減少輸尿管損傷的風(fēng)險術(shù)前可行預(yù)防性雙側(cè)子宮動脈置管，備術(shù)中大出血時栓塞。也可以考慮栓塞后即刻手術(shù)典型病例——多科會診（婦產(chǎn)科，泌尿外科，放射科，ICU）

44地塞米松促胎肺成熟充分與患者及家屬交代術(shù)中、術(shù)后大出血，副損傷，切除子宮，DIC風(fēng)險術(shù)前準(zhǔn)備，配血09-29行膀胱鏡檢查＋雙側(cè)輸尿管DJ管置入+剖宮取子（下段橫切口）+絕育術(shù)典型病例——診治經(jīng)過

45術(shù)中見子宮下段血管怒張，膀胱與子宮下段界限尚清打開膀胱腹膜反折，仔細(xì)下推膀胱順利。于子宮下段偏上方作橫切口，見部分胎盤位于子宮下段。于胎盤右側(cè)較薄處頓性分離胎盤，進(jìn)入宮腔，以LSA位助娩一活女嬰，新生兒Apgar評分好典型病例——診治經(jīng)過

46見子宮下段血管怒張，膀胱與子宮下段界限尚清，打開膀胱腹膜反折，仔細(xì)下推膀胱順利于子宮下段偏上方作橫切口，見部分胎盤位于子宮下段。于胎盤右側(cè)較薄處鈍性分離胎盤，娩出胎兒，新生兒評分好胎盤位于子宮下段及后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口。胎兒娩出后胎盤部分自行剝離，出血量較多，遂徒手剝離胎盤，胎盤大部分植入子宮深肌層典型病例——診治經(jīng)過

47胎盤基本完整剝離，剪除殘余胎盤組織。子宮后壁下段活躍出血，1-0薇喬線8字縫合數(shù)針。子宮下段仍有較活躍滲血，遂將Bakri球囊置入宮腔，臺下生理鹽水300ml充入球囊壓迫子宮下段止血。0號薇喬線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口術(shù)畢擠壓子宮腔內(nèi)的積血，約1500ml，為少許血凝塊及大量較稀薄不凝血，宮縮好，宮底臍下一指Hgb54g/L,PLT52×109/L，PT15.7s,INR1.45,APTT107.6s,D-Dimer1538ug/L,FDP81.5ug/ml典型病例——診治經(jīng)過

48患者取截石位，探查宮頸口持續(xù)不凝血流出。以尾紗置陰道內(nèi)壓迫宮頸，輸注纖維蛋白原2g及凝血酶原復(fù)合物800u。陰道出血量減少術(shù)中共出血8000ml，輸注紅細(xì)胞17u，血漿1600ml術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，輸入紅細(xì)胞7u，血漿800ml，血小板1單位，凝血酶原復(fù)合物800u，纖維蛋白原1.5g，第七因子2.4mg入室后第一小時出血約700ml，經(jīng)上述處理后凝血功能改善，陰道出血逐漸減少典型病例——診治經(jīng)過

499-30于吸入麻醉拔除宮腔球囊，并行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管拔除術(shù)，過程順利，安返ICU病房10-1返回普通病房，恢復(fù)好10-8查b-HCG14.9mIu/ml，出院隨訪患者月經(jīng)規(guī)律無腹痛等不適典型病例——診治經(jīng)過

50謝謝