剖宮產術與粘連

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剖宮產術及粘連北京協(xié)和醫(yī)院婦產科馬良坤

1內容概要剖宮產的種類剖宮產的細節(jié)問題剖宮產后粘連的發(fā)生機理剖宮產后粘連的發(fā)生與預防剖宮產史手術對策產科急癥子宮切除典型病例

2剖宮產的種類腹壁切口選擇子宮切口選擇幾種剖宮產術式古典式剖宮產腹膜外剖宮產子宮下段橫切口剖宮產新式剖宮產（Stark剖宮產）周氏剖宮產

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4幾種剖宮產術子宮下段橫切口剖宮產優(yōu)點：操作簡單，容易掌握出血少愈合好，粘連較少再次妊娠子宮切口破裂少比較理想的手術方式，目前應用最廣

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6子宮切口的選擇子宮體縱切口（古典式剖宮產）子宮下段縱切口縱切口主要用于子宮下段形成不好或無法暴露的患者,以及橫位等胎位異常的情況但未來妊娠發(fā)生子宮破裂的機會較大——目前極少應用

7幾種剖宮產術式Stark剖宮產（以色列）手術操作特點（相對下段橫切口剖宮產）腹壁切口位置較高開腹時各層撕拉不縫合腹膜皮膚和皮下組織全層縫合

8幾種剖宮產術式Stark剖宮產：1996年進入我國，爭議較多支持者撕拉有利于保留血管、神經(jīng)不縫合腹膜減少異物反應皮膚及皮下縫合僅3針，減少瘢痕形成手術時間短反對者撕拉腹直肌造成筋膜下血腫不腹膜化容易造成粘連,再次妊娠手術難度大大增加皮膚縫合過寬,切口容易裂開手術不應追求“快”

9幾種剖宮產術周氏剖宮產手術操作特點（相對下段橫切口剖宮產）腹壁切口位置低（恥骨聯(lián)合上緣橫切口）子宮下段高位橫切口（宮體與下段交界下2cm處）不下推膀胱娩胎頭時手術床頭高腳低，借助重力，緩慢娩出胎頭

10幾種剖宮產術式周氏剖宮產腹壁切口美觀子宮切口高，不破壞子宮縮復能力，切口具有“干、短、厚”的特點胎兒娩出容易（子宮切口在胎兒耳朵水平，極少抬頭高?。┦中g時間短對術者手術操作技術要求較高，存在二次剖宮產切口選擇問題

11周氏剖宮產——切口高低適當胎頭高浮時子宮切口位置可高些切口過高，易造成切口一側厚、一側薄，影響縫合和愈合切口過低，小心膀胱損傷下段形成不充分時，弧形向上延長切口幾種剖宮產術式

12剖宮產手術的細節(jié)問題手術之前要核對的事項腹壁手術切口的選擇麻醉方式的選擇預防麻醉后低血壓確保麻醉效果子宮切口的選擇擴大子宮切口的方法娩出胎兒的時機娩出胎盤的時機縫合子宮切口的要點術中子宮肌瘤的理要點預防子宮內膜異位癥手術記錄

13剖宮產術術前聽胎心，核對尿管通暢，對手術燈切開腹壁中線縱切口，中線旁切口，橫切口檢查子宮旋轉方向、程度，下段擴張情況，胎頭大小，先露高低打開膀胱腹膜返折，下推膀胱切開子宮，橫切口盡量不切破胎膜，勿損傷胎兒

14剖宮產術弧形向上繃帶剪剪開或鈍性撕開至夠大破膜，吸凈羊水，娩出胎兒臺下及臺上分別給予催產素10U娩出胎盤，清理宮腔縫合子宮切口，全層連續(xù)縫合縫合膀胱腹膜返折擦洗清除積血，縫合腹膜沖洗，縫合皮下組織及皮膚切口

15重視剖宮產術后粘連粘連是最常見的手術并發(fā)癥，影響生活質量，造成身體、心理、經(jīng)濟的后果，可伴隨終生慢性盆腔痛腸梗阻再次手術難度增加對胎兒可能的不良影響可能影響將來生育能力

16重視剖宮產術后粘連近年剖宮產率增加獨生子女生育二孩單獨二孩政策高齡孕婦增加，并發(fā)癥、合并癥增加再次剖宮產率高剖宮產后陰道分娩（VBAC）比例低

17剖宮產術后粘連形成機理組織缺血是誘因纖溶抑制、纖維素形成、免疫抑制機械性：銳性、溫度損傷、缺血異物反應出血感染

18手術粘連形成的機理最初的腹膜缺損纖維素沉積

19手術粘連形成的機理致密的疤痕組織

20剖宮產術后粘連形成機理妊娠期特有的因素與婦科手術不同孕37周后羊水中纖維蛋白原活性增加孕期血漿蛋白活化物活性增加孕期激素的改變產后子宮解剖的變化

21剖宮產術后粘連形成機理臨床因素手術操作手法粗暴過多使用電凝手術中殘留異物顆粒（手套粉末）殘存血跡術后感染其他影響組織愈合的因素

22剖宮產術后粘連形成發(fā)生率我院10年CS術史412例（其中初次CS史394例，多次CS史18例）與初次CS480例比較RCS組（n=394）MCS組(n=18)FCS組(n=480)P盆腔粘連53(13.5%)9(50%)2(0.4%)﹤0.0005胎盤前置8(2.0%)012(2.5%)0.641胎盤早剝4(1.0%)04(0.8%)0.781子宮破裂4(1.0%)000.041a產后出血13(3.3%)07(1.5%)0.071產褥病率12(3.0%)07(1.5%)0.109胎盤植入1（0.25%）000.532

23剖宮產術后粘連形成發(fā)生率針對265例初次CS史，277例多次CS史病例的回顧性研究粘連初次（n=256）二次（n=207）三次（n=64）四次（n=6）有11100485嚴重255*26*3**P?0.05，引自Morales，2007

24剖宮產術后粘連形成發(fā)生率初次CS術后粘連與縫合腹膜的關系引自Lyell,2005;Hamel,2007;Morales,2007縫合腹膜不縫合腹膜P粘連52%73%0.006腹膜與子宮粘連12270.021大網(wǎng)膜與子宮粘連10230.043大網(wǎng)膜與腹膜粘連10300.003腸管粘連020.25

25剖宮產術后粘連形成發(fā)生率CS術后粘連與新生兒娩出時間的關系所有P?0.001，7%粘連局限在輸卵管，77%粘連在前腹壁、腸管、子宮和大網(wǎng)膜，引自Morales,2007粘連的患者娩出胎兒增加的時間總的比例52%初次CS史46%5.6分二次CS史75%8.5分三次CS史83%18.1分

26剖宮產術后粘連預防策略手術操作確保止血減少組織損傷擦洗腹腔防粘連產品屏障保護性wraps液體或藥物制劑可吸收線縫合恢復解剖層次對合無粉手套預防感染

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28剖宮產史手術要點腹壁切口選擇原切口剖宮產時間原則上不晚于前一次的孕周尋找前次子宮切口子宮切口原則上應高于前一次的切口子宮切口應足夠大，弧形向上延長，避免因子宮切口彈性差導致胎兒損傷減少鈍性分離，以銳性分離為主

29腹壁切口的選擇多個手術切口疤痕的處理

30剖宮產史手術策略告知患者副損傷風險組織剪分離粘連確認粘連帶中沒有腸管手術后沖洗盆腔，發(fā)現(xiàn)出血點嚴重粘連的手術，即使耗費時間、筋疲力盡，也要有步驟地、仔細地進行操作與基本外科、泌尿外科合作

31圍產期急癥子宮切除的高危因素分娩方式：CS、VBAC、再次CS（尤其是既往CS史次數(shù)）年齡：>35歲以上妊娠并發(fā)癥：前置胎盤、胎盤早剝產次?3次既往子宮肌瘤剔除史既往徒手剝離胎盤史雙胎妊娠

32把握急癥CS子宮切除術時機急癥CS子宮切除是一種有效的搶救嚴重產后出血的重要手段，但子宮切除給產婦帶來生理和心理問題，使其永遠喪失生育能力，故不可濫用一旦錯過最佳手術時機，再進行子宮切除則可能遇到解剖不清、組織水腫、創(chuàng)面彌漫性滲血等困難，增加手術難度，延長手術時間增加DIC、感染、MSOF發(fā)生率甚至喪失挽救產婦生命的機會把握時機，當機立斷與家屬談話的藝術

33CS子宮切除術式選擇子宮次全切除術適用于能解決問題，達到止血目的，留下宮頸不會有危險者優(yōu)點：手術時間短，操作相對簡單子宮全切術適用于子宮下段或宮頸有明顯異常，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時困難：因妊娠子宮頸子宮下段肥大增寬，使輸尿管緊貼宮頸，且妊娠組織柔軟易出血，宮頸及輸尿管可能觸診不清，處理主韌帶時如不能緊貼宮頸，易損傷輸尿管

34CS子宮切除操作要點（1）胎盤及子宮切口處理對兇險性前置胎盤或前置胎盤合并胎盤植入病例，當切除子宮已不可避免時，可不必強行剝離胎盤，可用粗絲線簡單連續(xù)全層縫合子宮切口以減少出血對膀胱子宮反折腹膜的處理次全子宮切除時，如子宮切口為子宮下段橫切口，則不需再處理膀胱子宮反折腹膜如行全子宮切除術，應推離膀胱一般以達到前穹窿為度

35CS子宮切除操作要點（2）子宮韌帶和子宮血管的處理（1）先用Kelly鉗鉗夾右側園韌帶與子宮交界接近處，第二鉗在第一鉗遠端2cm處，剪斷園韌帶，遠端Kelly鉗離開手術野向上牽拉子宮，找到右側闊韌帶無血管區(qū)，用Kelly鉗穿透無血管區(qū)，鉗夾輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，切斷后，遠端Kelly鉗離開手術野

36CS子宮切除操作要點（2）子宮韌帶和子宮血管的處理（2）再次向上牽拉子宮，以Kocher鉗自子宮頸內口或稍高處鉗夾子宮血管，為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應緊貼子宮?，F(xiàn)在子宮右側血供已控制，但暫不切開子宮血管按上述步驟處理左側。當子宮左側血管鉗夾后，所有主要的子宮血供均已經(jīng)控制縫合6個蒂：兩個子宮血管蒂、兩個附件韌帶蒂和兩個圓韌帶蒂，縫合順序與鉗夾順序相反

37CS子宮切除操作要點（3）切除子宮體行次全子宮切除時，一般在子宮下段橫切口水平進行，切面應在子宮血管斷端上方1cm以避免出血。因子宮下段薄，往往不可能楔形切除，可直接水平切除處理主韌帶進一步分離膀胱，保持膀胱在手術區(qū)域一下2cm或更低，分離膀胱應在中線附近，以盡量減少出血為避免輸尿管損傷，應緊貼子宮頸側壁，分次鉗夾、切斷、縫扎主骶韌帶至陰道穹窿

38CS子宮切除操作要點（4）切除子宮經(jīng)陰道試產尤其是宮頸口開全CS者，一般觸不清子宮頸，可在子宮下段稍低處縱行切開子宮前壁，摸清宮頸與陰道穹窿交界，切除子宮注意事項留置引流管轉至ICU，嚴密監(jiān)護出血情況術前做好知情同意，術后告知

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40典型病例——入院情況劉某，37歲，G7P1，EDC10-27，宮內孕34+4周，可疑胎盤植入于9-19入院患者平素月經(jīng)規(guī)律，早孕期超聲核對EDC準孕17周陰道出血如月經(jīng)量，發(fā)現(xiàn)胎盤低置狀態(tài)且可疑胎盤植入，無腹痛、陰道流血或血尿既往：2004年腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，G7P12008年剖宮產一男嬰，術中可疑胎盤植入2010年孕3個月胎兒21三體行中期引產，術中見胎盤粘連于剖宮產瘢痕處

41典型病例——多科會診（婦產科，泌尿外科，放射科，ICU）患者現(xiàn)宮內孕34+5，完全性前置胎盤，根據(jù)影像學檢查完全性前置胎盤，子宮前壁下段無正常肌層顯示，膀胱壁表面不平滑，考慮存在胎盤植入，可疑膀胱受累患者近足月出現(xiàn)宮縮、出血可能性增加，臨近十一假期，患者病情較重，不建議期待至足月，應進行充分的術前準備后擇期剖宮產終止妊娠

42典型病例——多科會診（婦產科，泌尿外科，放射科，ICU）晚孕期的胎盤部分植入的可能性大，胎兒娩出后部分胎盤會自行剝離，導致大出血術中應盡量切凈粘連及植入的胎盤組織，否則止血困難如胎盤可基本剝離完整，可考慮行球囊壓迫止血，以盡量保留子宮必要時需結扎髂內動脈、甚至切除子宮止血

43患者有剖宮產史，膀胱與剖宮產瘢痕可能粘連，分離過程中易損傷膀胱。若胎盤植入膀胱則膀胱破裂可能性更大。必要時請泌尿外科上臺行膀胱修補術前請泌尿外科行膀胱鏡檢查并放置雙側輸尿管D-J管，不僅可進一步明確膀胱是否受累，還可在需要切除子宮時減少輸尿管損傷的風險術前可行預防性雙側子宮動脈置管，備術中大出血時栓塞。也可以考慮栓塞后即刻手術典型病例——多科會診（婦產科，泌尿外科，放射科，ICU）

44地塞米松促胎肺成熟充分與患者及家屬交代術中、術后大出血，副損傷，切除子宮，DIC風險術前準備，配血09-29行膀胱鏡檢查＋雙側輸尿管DJ管置入+剖宮取子（下段橫切口）+絕育術典型病例——診治經(jīng)過

45術中見子宮下段血管怒張，膀胱與子宮下段界限尚清打開膀胱腹膜反折，仔細下推膀胱順利。于子宮下段偏上方作橫切口，見部分胎盤位于子宮下段。于胎盤右側較薄處頓性分離胎盤，進入宮腔，以LSA位助娩一活女嬰，新生兒Apgar評分好典型病例——診治經(jīng)過

46見子宮下段血管怒張，膀胱與子宮下段界限尚清，打開膀胱腹膜反折，仔細下推膀胱順利于子宮下段偏上方作橫切口，見部分胎盤位于子宮下段。于胎盤右側較薄處鈍性分離胎盤，娩出胎兒，新生兒評分好胎盤位于子宮下段及后壁，完全覆蓋宮頸內口。胎兒娩出后胎盤部分自行剝離，出血量較多，遂徒手剝離胎盤，胎盤大部分植入子宮深肌層典型病例——診治經(jīng)過

47胎盤基本完整剝離，剪除殘余胎盤組織。子宮后壁下段活躍出血，1-0薇喬線8字縫合數(shù)針。子宮下段仍有較活躍滲血，遂將Bakri球囊置入宮腔，臺下生理鹽水300ml充入球囊壓迫子宮下段止血。0號薇喬線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口術畢擠壓子宮腔內的積血，約1500ml，為少許血凝塊及大量較稀薄不凝血，宮縮好，宮底臍下一指Hgb54g/L,PLT52×109/L，PT15.7s,INR1.45,APTT107.6s,D-Dimer1538ug/L,FDP81.5ug/ml典型病例——診治經(jīng)過

48患者取截石位，探查宮頸口持續(xù)不凝血流出。以尾紗置陰道內壓迫宮頸，輸注纖維蛋白原2g及凝血酶原復合物800u。陰道出血量減少術中共出血8000ml，輸注紅細胞17u，血漿1600ml術后轉入ICU，輸入紅細胞7u，血漿800ml，血小板1單位，凝血酶原復合物800u，纖維蛋白原1.5g，第七因子2.4mg入室后第一小時出血約700ml，經(jīng)上述處理后凝血功能改善，陰道出血逐漸減少典型病例——診治經(jīng)過

499-30于吸入麻醉拔除宮腔球囊，并行膀胱鏡檢查+雙側輸尿管導管拔除術，過程順利，安返ICU病房10-1返回普通病房，恢復好10-8查b-HCG14.9mIu/ml，出院隨訪患者月經(jīng)規(guī)律無腹痛等不適典型病例——診治經(jīng)過

50謝謝